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Trastorno de la personalidad limítrofe
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La característica clave del trastorno de la personalidad limítrofe es la inestabilidad del individuo en varias áreas, entre ellas conducta social, estado de ánimo, e imagen de sí mismo. Los sujetos con trastorno de la personalidad limítrofe se caracterizan por extraordinaria inestabilidad del afecto, el estado de ánimo, la conducta, y la imagen de sí mismo. A menudo parecen estar ansiosos o ser impulsivos, con arranques repentinos, inesperados y aparentemente espontáneos (que a veces alcanzan proporciones psicóticas) que hacen que su conducta parezca impredecible. Los ciclos irregulares de sueño y vigilia sugieren cierto tipo de inestabilidad en los modelos regulados del despertar. Las personas con trastorno limítrofe tienden a pasar desde estado de ánimo normal hacia enojo y furia exagerada, y luego a excitación o euforia. Además de su estado de ánimo vacilante o inestable, también parecen experimentar ansiedad crónica.
Los individuos con trastorno limítrofe pueden tener conductas autodestructivas relacionadas con la falta de dominio sobre sus impulsos, y como un mecanismo para afrontar la ansiedad extrema desencadenada por sentimientos de culpa, y desprecio por sí mismos. Estas conductas pueden comprender accidentes, peleas, automutilación, gestos suicidas, alimentación voraz, juegos de azar, despilfarro, robos o conducta sexual promiscua, recurrentes. Tienen dificultad para tolerar cantidades normales de frustración, ansiedad, rechazo y pérdida, y casi siempre parecen estar en un estado de crisis.
La ansiedad por separación y el temor al abandono son los principales elementos incitadores de la conducta interpersonal de individuos con trastorno limítrofe, porque dependen excesivamente de los demás. Por lo general establecen relaciones inestables e intensas de “amor y odio” y tienden a visualizar a los demás de manera simplista como buenos o malos. A menudo presentan trastornos de identidad y no están seguros de quiénes son, ni hacia dónde se dirigen en la vida.
Riesgo
el DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision) indica que el trastorno de la personalidad limítrofe es cinco veces más frecuente entre familiares biológicos de primer grado de individuos que tienen el diagnóstico del trastorno, que en la población general. Los familiares biológicos también muestran prevalencia aumentada de trastorno depresivo mayor, trastornos de consumo de alcohol, y abuso del consumo de drogas. El trastorno de la personalidad limítrofe se diagnostica tres veces más a menudo en mujeres que en varones (Bienenfeld).
Incidencia y prevalencia
este trastorno ocurre en alrededor de 2% de la población general (Bienenfeld).
Interrogatorio
los métodos principales para el diagnóstico son la entrevista psiquiátrica y el examen del estado mental. Según el DSM-IV-TR, para establecer el diagnóstico de Trastorno de la personalidad limítrofe es necesario que haya un modelo dominante de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la imagen de sí mismo y el estado de ánimo (afecto), e impulsividad pronunciada que comienza desde el principio de la adultez y que está presente en una gran variedad de situaciones, con al menos cinco de los nueve criterios siguientes: esfuerzo frenético por evitar el abandono real o imaginario (que no incluye conducta suicida ni autodestructiva); un modelo de relaciones interpersonales inestables e intensas en las que el individuo considera a los demás como buenos (idealización) o malos (devaluación) de manera alternada; identidad alterada con una imagen inestable de sí mismo de manera pronunciada y persistente; impulsividad cuando menos en dos áreas que son potencialmente autodestructivas fuera de la conducta suicida o automutilante (despilfarro, sexo, abuso del consumo de drogas, imprudencia al conducir o alimentación voraz); conducta, gestos o amenazas suicidas recurrentes o conducta automutilante; variaciones rápidas y extremas del estado de ánimo (inestabilidad afectiva) como sensación episódica intensa de desagrado (disforia), irritabilidad o ansiedad que por lo general dura unas cuantas horas y rara vez más de algunos días; sentimiento crónico de vacío; furia intensa y desproporcionada o dificultad para controlar la furia, como arranques frecuentes de enojo, enojo constante o peleas físicas recurrentes; o ideas paranoides relacionadas con estrés o sensaciones intensas de separarse de la realidad (síntomas disociativos).
Examen físico
el examen físico no suele ser útil para el diagnóstico de trastorno de la personalidad limítrofe. La observación de la orientación, el atuendo, los gestos, conducta y contenido del lenguaje del individuo, pueden proporcionar signos esenciales para ayudar a diagnosticar esta enfermedad.
Pruebas
los estudios del sueño pueden ser útiles, puesto que algunas personas muestran una latencia acortada del movimiento ocular rápido y alteraciones de la continuidad del sueño, resultados anormales en la prueba de supresión con dexametasona y resultados anormales en la prueba de hormona liberadora de tirotropina. Estos cambios también se observan en algunos casos de trastornos depresivos. La resonancia magnética funcional se está mostrando inicialmente promisoria para identificar un sustrato neurobiológico del trastorno.

Las pruebas psicológicas, como el Inventario Multifásico de Personalidad, de Minnesota-2 (MMPI-2) pueden ser útiles para diagnosticar trastornos de la personalidad. La Entrevista Clínica Estructurada para (SCID-II) a veces se usa para el diagnóstico diferencial (First).

El tratamiento primario del trastorno de la personalidad limítrofe es la psicoterapia. Dado que estos individuos tienden a formar relaciones intensas de amor y odio, al principio pueden considerar a su terapeuta como su salvador idealizado para luego despreciarlo como el villano cuando las cosas van mal. El terapeuta debe evitar esta lucha, y estar consciente de que los individuos con personalidad limítrofe tienden a sembrar desavenencias entre las personas que lo atienden. Al mismo tiempo, el terapeuta debe tolerar los arranques episódicos de furia para demostrarle que no debe temer abandono.
Los pacientes con trastorno limítrofe a menudo quedan hospitalizados por sus intentos de suicidio, pero tanto el ingreso como el alta hospitalaria son difíciles por la lucha de poder con las personas que lo atienden y los familiares. En el hospital, es útil aplicar psicoterapia intensiva tanto individual como de grupo. Lo mejor es un método multidisciplinario que comprenda personal capacitado en terapia recreativa, ocupacional y vocacional. La terapia de grupo debe ser de apoyo en lugar de enfocarse en analizar las motivaciones de la conducta del individuo. En la terapia tanto individual como de grupo es importante ayudar al sujeto a establecer límites para su propia conducta, respetar los límites establecidos por otras personas, y resolver problemas al usar un método basado en la realidad. Lo ideal es que el individuo permanezca en el hospital hasta que haya mejoría considerable, pero a veces una hospitalización prolongada empeora el problema debido a incremento de la expresión de impulsos inconscientes de una manera abierta sin conciencia ni comprensión, y a imitación de las conductas de otros individuos más alterados. Después de la hospitalización, un terapeuta puede estabilizar al sujeto y ayudarlo a prevenir hospitalizaciones futuras. La psicoterapia ambulatoria por lo general consta de dos a tres sesiones semanales a lo largo de varios años. El asesoramiento familiar ayuda a los familiares a enfrentar el estrés que origina la relación con el paciente con personalidad limítrofe.
La terapia conductual y el entrenamiento en habilidades sociales se utilizan de manera ambulatoria o en el paciente hospitalizado. La investigación indica que la terapia conductual quizá sea mejor que la psicoterapia tradicional en lo que se refiere a reducción de la conducta suicida y el enojo, y mejoría de la adaptación social. La terapia conductual dialéctica es un método psicoterapéutico relativamente nuevo con una base de pruebas creciente que se ha mostrado promisorio en el tratamiento de trastorno de la personalidad limítrofe. Las instalaciones para pacientes ambulatorios que se utilizan para estos individuos comprenden casas de transición con supervisión total, programas de tratamiento diurno, hospitales nocturnos y otros grupos de apoyo.
Los antipsicóticos pueden ayudar a controlar la furia, la hostilidad y los episodios psicóticos breves. Asimismo, los estabilizadores del estado de ánimo, entre ellos litio o antiepilépticos, pueden ayudar a regular las oscilaciones del estado de ánimo. Los serotoninérgicos y los inhibidores de la monoamino oxidasa pueden ayudar a estabilizar la conducta impulsiva y los síntomas depresivos. Las benzodiazepinas (medicamentos contra el pánico o ansiolíticos) pueden ayudar a reducir la ansiedad, pero no se deben usar durante un tiempo prolongado debido a su potencial adictivo.
Sin tratamiento adecuado, el trastorno de la personalidad limítrofe puede durar toda la vida, e incluso dar por resultado suicidio. El resultado es mejor siempre y cuando se inicie tratamiento y se mantenga. En estas circunstancias, la psicoterapia y farmacoterapia quizá permitan al individuo mantener sus relaciones.
El individuo con personalidad limítrofe tiende a encontrarse en un estado constante de confusión. Parece haber una búsqueda permanente e intensa de apoyo, seguridad y amor en las relaciones. Surgen complicaciones cuando hay separación de otra persona, o abandono percibido o reprobación, por parte de otra persona. La situación laboral puede proporcionar un foro para agitación en las relaciones con supervisores y compañeros de trabajo. Durante la evolución de este trastorno, el abuso del consumo de drogas, los trastornos de la alimentación y la promiscuidad concomitantes pueden llevar a más complicaciones. Otros trastornos psiquiátricos relacionados con el trastorno complicarán la evolución, el pronóstico y el resultado. Los gestos suicidas, así como el suicidio, son las complicaciones más graves. También puede ocurrir lesión de sí mismo o de otros.
El individuo con trastorno limítrofe funciona mejor en un ambiente disciplinado, con apoyo constante de sus colaboradores y supervisores. Estas personas se aburren con facilidad, de manera que deben evitar empleos que exigen acciones repetitivas, como trabajar en una cadena de montaje. A causa de su ciclo del sueño y vigilia irregular, se deben evitar los cambios frecuentes de turno. Puede necesitarse cierta flexibilidad en la programación de horarios para adaptarlos a la terapia (que normalmente se debe llevar a cabo durante el tiempo personal del empleado).
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿El comportamiento del individuo satisface los criterios para trastorno de la personalidad limítrofe?
  • ¿Se confirmó el diagnóstico?
  • ¿Se excluyeron otras enfermedades subyacentes?
  • ¿Se excluyó abuso del consumo de drogas?
Respecto al tratamiento
  • ¿Pueden el médico y el terapeuta tener en mente que la conducta del individuo es producida por el trastorno y no por el deseo de causar perturbaciones?
  • ¿El individuo ha mostrado tendencias suicidas? ¿Están enterados de esto el médico, o el terapeuta, o ambos?
  • ¿Está consciente el sujeto de lo que debe hacer y a quién llamar en caso de encontrarse en crisis?
  • Si el individuo tiene dificultades con su funcionamiento diario, ¿un programa terapéutico más estructurado, con internamiento, resultaría beneficioso?
  • Puesto que en la actualidad hay controversias respecto al uso adecuado en contraposición con excesivo de medicamentos psiquiátricos, ¿se están usando antidepresivos y ansiolíticos de manera adecuada y sólo durante periodos idóneos en el tratamiento?
  • ¿Cuánto tiempo ha estado tomando el individuo estos medicamentos? ¿Se utilizan medicamentos en combinación con psicoterapia?
  • ¿Se beneficiaría el individuo con un método de terapia conductual dialéctica para controlar mejor su vida y sus emociones?
  • ¿Participa en alguna terapia de grupo o grupo de apoyo que le permita compartir experiencias y sentimientos comunes, aumentar sus habilidades de afrontamiento, y crear relaciones sociales nuevas y más sanas?
Respecto al pronóstico
  • ¿El objetivo del tratamiento era un funcionamiento independiente y no reestructuración completa de la personalidad del individuo?
  • Dada la probabilidad de que el tratamiento sea prolongado, cuando menos de un año de duración, ¿el terapeuta ha ayudado al individuo a establecer objetivos realistas?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
Las complicaciones, la gravedad del padecimiento, la respuesta al tratamiento, los sistemas de apoyo y las tareas laborales pueden influir sobre la duración de la incapacidad.
Términos relacionados
  • Personalidad limítrofe
  • Síndrome limítrofe
  • TPL
  • Trastorno complejo múltiple vinculado con el desarrollo
  • Trastorno limítrofe
Diagnóstico diferencial
  • Alteraciones del estado de ánimo
  • Cambio de personalidad debido a una enfermedad médica general
  • Otros trastornos de personalidad
  • Problemas de identidad
  • Síntomas que pueden aparecer en relación con abuso del consumo de drogas
Especialistas
  • Psicólogo clínico
  • Psiquiatra
Padecimientos comórbidos
  • Abuso de alcohol y sustancias
  • Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
  • Trastornos alimentarios
  • Trastornos de estado de ánimo