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Hemorragia subdural
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La hemorragia subdural es el sangrado debido a traumatismo que ocurre entre las membranas (meninges) externa y media que cubren el cerebro. La membrana externa se llama duramadre, la media se llama aracnoides, y la interna se conoce como la piamadre. Por ende, la hemorragia subdural es la hemorragia por debajo de la duramadre y por arriba de la aracnoides. Este tipo de hemorragia puede sobrevenir por traumatismo encefálico no penetrante tan mínimo como un golpe leve.
La hemorragia subdural aguda es una enfermedad que pone en peligro la vida, causada por sangrado rápido que exige evaluación y tratamiento inmediatos. Las hemorragias subdurales subaguda y crónica se caracterizan por sangrado más lento. El hematoma se expande durante días o semanas antes de que el volumen de sangre acumulada sea bastante grande como para comprimir el cerebro lo suficiente como para causar síntomas.
Los factores de riesgo comprenden uso crónico de aspirina, tratamiento con anticoagulantes, y epilepsia relacionada con caídas por crisis convulsivas. La enfermedad predomina en individuos que tienen cierto grado de disminución del volumen (atrofia) del cerebro, como los alcohólicos crónicos, individuos de más de 60 años de edad, y aquellos con enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurológicas degenerativas.
Riesgo
los ancianos de más de 60 años de edad, o los niños que han sido víctimas de abuso por parte de sus padres, tienen mayor riesgo de presentar este tipo de hemorragia (Scaletta).
Incidencia y prevalencia
las lesiones encefálicas graves causan hemorragias subdurales agudas alrededor de un tercio de las veces (Scaletta).
Interrogatorio
los individuos con hemorragia subdural pueden presentarse con una cefalalgia, somnolencia, confusión, visión alterada, lenguaje cercenado, cambios de personalidad, debilidad o parálisis en un lado del cuerpo, o decremento del nivel de conocimiento, o todos o una combinación de los anteriores, inexplicables, después de una lesión encefálica traumática. El individuo quizá recuerde haber sufrido algún traumatismo encefálico en el transcurso del pasado reciente, pero durante los días previos a la disponibilidad de la tomografía computarizada para ayudar a establecer el diagnóstico, 25 a 50% de los individuos con sospecha de hemorragia subdural crónica no ofrecía un antecedente de traumatismo encefálico (Meagher). Los sujetos con sospecha de hemorragia subdural quizá tengan un antecedente de alcoholismo, trastornos hemorrágicos, o terapia anticoagulante reciente.
Examen físico
el nivel de conocimiento de un individuo que presenta hemorragia subdural puede variar desde somnoliento, o confundido, o ambos, hasta comatoso. Es posible que haya datos de traumatismo encefálico. Puede haber debilidad o parálisis en un lado. Quizá haya alteración del lenguaje. Las pupilas tal vez tengan tamaño desigual y reaccionen lentamente a la luz.
Pruebas
la tomografía computarizada es el recurso diagnóstico estándar que se usa para determinar la presencia o ausencia de una fractura de cráneo, o de sangrado dentro del cráneo bajo la duramadre, o ambos. Si la tomografía computarizada resulta negativa para sangre, se efectúa punción lumbar para ver si hay sangre en el líquido cefalorraquídeo. La resonancia magnética no es tan útil como la tomografía computarizada durante la fase aguda de la lesión, pero es útil después de las 48 horas iniciales para evaluar la extensión de la lesión hacia el cerebro. Otras pruebas diagnósticas pueden incluir electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax, examen general de orina, y estudios de sangre (biometría hemática completa, tiempo de protrombina, sedimentación eritrocítica, glucosa en sangre, electrólitos, tipo de sangre, y pruebas cruzadas de compatibilidad).
El tratamiento médico inmediato para hemorragia subdural aguda comprende establecer una vía respiratoria permeable y mantener concentración de oxígeno en la sangre y presión arterial adecuadas. Tan pronto como se hace un diagnóstico definitivo de hemorragia subdural, se descomprime el cerebro al abrir el cráneo (trepanaciones o craneotomía) para extraer cualquier sangre o coágulos de sangre por debajo de la duramadre. Cualquier hemorragia activa se suspende, y se examina el cerebro. Una vez que el estado del individuo se estabiliza, el tratamiento se torna de sostén y se enfoca en tratar cualquier enfermedad médica subyacente. Muchas personas que presentan hematomas subdurales crónicos se pueden monitorear mediante tomografía computarizada, y es posible que sus hematomas se resuelvan de manera espontánea sin intervención quirúrgica.
Los individuos en quienes se efectúa una craneotomía urgente para evacuar una hemorragia subdural a menudo se recuperan con daño cerebral permanente mínimo o nulo. Empero, algunos sujetos tendrán cefalalgia persistente, pérdida de la memoria, dificultad para concentrarse, e infección. Ocurren crisis convulsivas en hasta 10% de los individuos (Scaletta).
La mortalidad se relaciona con el tiempo que transcurre entre la lesión y la intervención quirúrgica. La mortalidad es de alrededor de 20% en presencia de hematomas subdurales agudos en los cuales no hubo lesión del cerebro, pero con hematomas subdurales en los cuales el cerebro sufre una cortadura o una contusión, aproximadamente la mitad de los individuos fallece; la mitad de los pacientes que presentan hematoma subdural tiene hematoma subdural crónico (Scaletta).
Puede ocurrir hernia del cerebro, que da pie a coma o muerte. Las crisis convulsivas pueden ser una complicación a largo plazo. Es posible que haya debilidad, o parálisis, o ambas, de un lado del cuerpo.
Algunos individuos que sobreviven a la hemorragia subdural tal vez tengan un decremento permanente de sus capacidades de pensamiento y razonamiento que les impide regresar al trabajo que desempeñaban antes de la lesión. Estos sujetos se pueden capacitar para que desempeñen otros puestos. Quienes se recuperan luego de una hemorragia subdural quizá también tengan un cambio de la personalidad que les impide satisfacer las responsabilidades de su puesto anterior. Estos individuos tal vez necesiten readaptación a puestos que se adapten mejor a su nueva personalidad. Después de la evacuación de un hematoma subdural crónico, quizá haya mejoría importante gradual del estado neurológico del individuo, lo que le permite asumir actividades laborales ordinarias o modificadas.
Es probable que el deterioro visual exija importantes restricciones y adaptaciones laborales, o una clasificación de incapacidad permanente. Las pantallas de computadora grandes y los teclados braille pueden ser útiles para estos individuos. Los sujetos con pérdida de la audición tal vez requieran el uso de auxiliares auditivos y teléfonos especialmente equipados.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿Ha habido cualquier traumatismo encefálico no penetrante?
  • ¿El sujeto es un usuario crónico de aspirina? ¿Está recibiendo terapia anticoagulante? ¿Hay atrofia cerebral?
  • ¿El sujeto se presenta con cefalalgia, somnolencia, confusión, visión alterada, lenguaje cercenado, cambios de la personalidad, debilidad o parálisis en un lado del cuerpo, o nivel de conocimiento disminuido, o todos o una combinación de los anteriores, inexplicables, después de una lesión encefálica de origen traumático?
  • ¿Hay antecedente de alcoholismo? ¿Estado mental alterado?
  • ¿Hay debilidad o parálisis en un lado? ¿Hay alteraciones del lenguaje?
  • ¿Las pupilas tienen tamaño desigual? ¿Reaccionan lentamente a la luz?
  • ¿Se realizó una tomografía computarizada? ¿Una punción lumbar? ¿Se han efectuado electrocardiograma, radiografía de tórax, examen general de orina y biometría hemática completa, tiempo de protrombina, sedimentación eritrocítica, glucosa en la sangre, electrólitos, tipo de sangre, y pruebas cruzadas de compatibilidad? ¿Se obtuvo una resonancia magnética más tarde?
  • ¿Se han excluido enfermedades que generan síntomas similares?
Respecto al tratamiento
  • ¿Se efectuó una craneotomía con extracción de sangre o coágulo?
  • ¿Se está dando tratamiento de sostén?
  • ¿Se está tratando cualquier enfermedad subyacente?
Respecto al pronóstico
  • ¿El individuo participa activamente en la rehabilitación? ¿Hay un programa de ejercicio en el hogar?
  • ¿La empresa donde labora el individuo puede adaptarse a cualquier restricción necesaria?
  • ¿Ha aparecido alguna complicación, como hernia del cerebro, coma prolongado, o muerte? ¿Hay crisis convulsivas?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
Los factores que influyen sobre la duración de la incapacidad comprenden el número y la gravedad de las complicaciones posoperatorias (esto es, infección de la herida y reacción adversa a un anestésico general); la extensión del daño cerebral; la estabilidad mental y emocional del individuo, y el intelecto previo a la lesión; un antecedente de abuso del consumo de drogas, o de problemas psiquiátricos, o de ambos; el acceso del sujeto a instalaciones de rehabilitación, y la fuerza del sistema de apoyo del individuo. Quienes experimentan una hemorragia subdural como resultado de una lesión encefálica de origen traumático a menudo tienen otras lesiones internas y ortopédicas importantes que ponen en peligro la vida y afectan la capacidad para recuperarse. En algunos casos, el individuo puede recuperarse por completo de la lesión encefálica pero presenta minusvalidez por lesiones traumáticas en algún otro sistema del cuerpo.
Términos relacionados
  • Hematoma subdural
Diagnóstico diferencial
  • Abuso de ancianos
  • Abuso de niños
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  • Enfermedad cerebrovascular
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