El síndrome de dolor regional complejo es un padecimiento con dolor crónico que se cree es el resultado de disfunción del sistema nervioso simpático, que controla el flujo sanguíneo y las glándulas sudoríparas. El síndrome por lo general afecta un brazo o una pierna, aunque puede afectar otras áreas del cuerpo. El principal síntoma es un dolor ardoroso constante e intenso, a menudo fuera de proporción con la gravedad de la lesión (si hubo una). Otras características pueden incluir cambios notorios del color y la temperatura de la piel en el miembro o la parte del cuerpo afectado, sensibilidad cutánea, sudoración, cambios de la textura de la piel (que a veces se hace delgada y brillante o alternativamente sudorosa), cambios del crecimiento del pelo y las uñas, hinchazón y rigidez en articulaciones, y decremento de la capacidad motora, especialmente en la parte afectada del cuerpo. El síndrome de dolor regional complejo a menudo aparece después de un problema agudo, como una lesión importante en un brazo o una pierna, pero también puede desencadenarse por una lesión menor, o un padecimiento como un ataque cardiaco.
Hay dos tipos de síndrome de dolor regional complejo: I, antes conocido como síndrome de distrofia simpática refleja, que por lo general aparece después de una de enfermedad o lesión que no afectó de manera directa a los nervios de la extremidad dolorosa. El síndrome de dolor regional complejo II, antes conocido como causalgia, genera los mismos síntomas, pero ocurre después de una lesión nerviosa clara. Los síntomas a menudo aparecen por vez primera cerca del área de la lesión.
El síndrome tiene tres etapas generales. Sin embargo, no todos los modelos de enfermedad del individuo siguen estas etapas. La etapa 1 por lo general dura uno a tres meses y se caracteriza por dolor ardoroso intenso, acompañado de espasmo muscular, rigidez de articulación, crecimiento rápido del pelo, y alteraciones de los vasos sanguíneos que causan enrojecimiento de la piel y aumento de la temperatura de la misma. La etapa II dura tres a seis meses, y se caracteriza por dolor creciente; articulaciones rígidas; hinchazón; uñas quebradas, frágiles o con hoyuelos; decremento del crecimiento del pelo, y tono muscular débil. La etapa III por lo general empieza después de seis meses y causa daño irreversible de la piel y los huesos. El dolor se intensifica y puede ser continuo. El dolor puede ocurrir en todo el miembro o el área afectada del cuerpo. Es posible que haya atrofia muscular, junto con contorsión del miembro afectado, limitación grave de la movilidad, y contracciones involuntarias de los tendones y los músculos de las articulaciones. Algunos de los afectados no progresan más allá de la etapa I, y sólo un pequeño número de individuos avanza hasta la etapa III.
Las causas del síndrome de dolor regional complejo no se entienden por completo. Por lo general se cree que el padecimiento ocurre después de traumatismo notorio de los brazos o las piernas, como una herida de bala. Sin embargo, algunos sujetos presentan el síndrome después de experimentar un ataque cardiaco, infección, fractura, o incluso un esguince de tobillo.
Riesgo
según se informa, el síndrome de dolor regional complejo es más frecuente en mujeres de 40 a 60 años de edad, pero puede ocurrir a cualquier edad ("Complex").
Interrogatorio
el individuo con síndrome de dolor regional complejo informa dolor intenso y constante que esta presente sin estimulación ni movimiento, y que ocurren más allá del territorio de un nervio periférico único. El dolor es desproporcionado respecto al fenómeno incitante. Los signos y síntomas físicos aumentan y disminuyen. Un miembro puede tener temperatura normal un día y estar frío al día siguiente, lo que hace del interrogatorio autoinformado por el paciente un importante recurso diagnóstico.
Examen físico
el individuo con síndrome de dolor regional complejo quizá muestre hinchazón, cambios locales del color de la piel que pueden variar desde pálida hasta púrpura, cambios locales de la sudoración y de la temperatura, cambios del crecimiento de las uñas y el pelo, reducción del rango de movimiento y de la flexibilidad de articulaciones, y alteración local de la textura de la piel, que está lisa o brillante, en el miembro afectado. Estos signos aparecen y desaparecen, a veces a diario.
Pruebas
el método para diagnosticar síndrome de dolor regional complejo empieza con un interrogatorio médico detallado y observación de signos y síntomas objetivos. Los signos son pruebas objetivas de enfermedad, esto es, pruebas perceptibles al médico que efectúa el examen en contraposición con las sensaciones subjetivas (síntomas) del individuo. Hay ocho criterios diagnósticos objetivos para síndrome de dolor regional complejo: seis signos clínicos, y dos radiográficos. Los seis signos clínicos son: hinchazón, cambio local del color de la piel hacia rojo o púrpura, cambios locales de la sudoración, cambios locales de la temperatura, reducción del rango de movimiento pasivo en articulaciones contiguas o contenidas, alteración local de la textura de la piel hacia lisa o brillante. Una prueba con estímulo (con tacto, pinchadura leve con aguja, calor, o frío) para clasificar la magnitud del dolor en el sitio afectado puede ayudar al diagnóstico.
Para identificar la existencia de signos radiográficos, puede usarse una gammagrafía ósea de fase triple para revelar osteoporosis o aumento de la circulación hacia las articulaciones en las áreas afectadas. Las pruebas de termografía, que miden las temperaturas en la piel y el flujo sanguíneo en la piel, quizá revelen una diferencia entre el miembro y el no afectado. Una radiografía puede demostrar pérdida de minerales óseos, que puede ocurrir durante las etapas más tardías del síndrome de dolor regional complejo. Las pruebas de laboratorio con resultados positivos son definitivas, pero las pruebas con resultados negativos no excluyen el síndrome.
Es necesario considerar las advertencias que siguen cuando se usan los criterios anteriores para diagnosticar síndrome de dolor regional complejo. En primer lugar, los signos clínicos y radiográficos requeridos deben estar presentes al mismo tiempo. En segundo lugar, los criterios no se basan en el autoinforme del individuo, sino que se basan en datos objetivos que pueden identificarse durante un examen estándar, y que se pueden demostrar por medio de técnicas clínicas o radiográficas estándar. Por ejemplo, una persona que informan hinchazón, pero en quien no se ha documentado esta última de manera objetiva, no satisface el criterio diagnóstico para hinchazón. En tercer lugar, los signos clínicos y radiográficos requeridos no aparecen y desaparecen. Por ejemplo, los signos objetivos no están presentes un día, ausentes al día siguiente, y después presentes el día posterior.
Las terapias informadas para síndrome de dolor regional complejo no se han confirmado mediante estudios con asignación al azar, doble ciego, controlados, prospectivos, definidos, con evaluación cuantitativa a largo plazo del resultado. Las terapias informadas, pero no verificadas, son: bloqueo simpático (del ganglio estrellado, lumbar, continuo, con sustancias químicas, termo coagulación), simpatectomía quirúrgica, administración de medicamento regional de medicamento por vía intravenosa (bretilio, corticosteroides, guanetidina, reserpina), bloqueo epidural, bloqueo espinal, estimulación de nervio de la columna dorsal, estimulación de nervio periférico, acupuntura, medicamentos (anticonvulsivos, antidepresivos, benzodiazepinas, corticosteroides, fenoxibenzamina, nifedipina, prazosín, propranolol), psicoterapia y fisioterapia.
Aunque no hay un tratamiento probado para síndrome de dolor regional complejo, la intervención única de mayor importancia parece ser la fisioterapia apropiada, enérgica, activa y pasiva. La terapia conductual cognoscitiva también forma parte del plan de tratamiento. Pueden usarse otras modalidades, pero un método de restitución funcional coordinado es trascendental.
Se desconoce el pronóstico para personas con síndrome de dolor regional complejo, porque no se dispone de estudios sobre resultados válidos desde el punto de vista científico en los cuales basar declaraciones categóricas acerca del pronóstico. En ciertos individuos hay remisión de los síntomas; otros tienen dolor inflexible y daño irreversible a pesar de tratamiento. Muchos expertos creen que los afectados se benefician mucho a partir del tratamiento temprano, aunque esto no se ha probado científicamente.
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
Las complicaciones se relacionan con el suceso incitante (esto es, fractura, infección, lesión por aplastamiento), y con la conducta de la persona (esto es, autolimitación de actividades de la vida cotidiana).
Es imposible hacer declaraciones categóricas en cuanto a las restricciones y adaptaciones laborales, debido a la amplia gama de presentaciones clínicas en individuos con síndrome de dolor regional complejo. Las restricciones y adaptaciones laborales se basan en la interacción entré el deterioro médico (si es que lo hay) y los requerimientos laborales.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
- ¿Se investigaron diagnósticos alternativos?
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¿Se investigaron diagnósticos concurrentes o comórbidos?
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¿El diagnóstico se basó únicamente en el autoinforme del individuo?
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¿El diagnóstico se basó en criterios diagnósticos objetivos identificados durante un examen estándar, y mediante técnicas clínicas y radiográficas estándar?
Respecto al tratamiento
- ¿Se efectuó terapia física apropiada, enérgica, activa y pasiva?
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¿Los tratamientos no probados han originado efectos secundarios no deseados?
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¿Los métodos de tratamiento han reforzado conductas contraproducentes?
Respecto al pronóstico
- ¿Se consideraron factores psicosociales, como la dinámica familiar y en el lugar de trabajo?
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¿Se consideraron trastornos mentales y conductuales (depresión, trastornos somatomorfos, trastornos facticios)?
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¿Se consideraron conductas de enfermedad inapropiadas (exageración de síntomas, fingirse enfermo)?