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Rotura del bazo, traumática
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La rotura del bazo ocurre cuando el órgano o su riego sanguíneo se ha alterado por un impacto traumático en la parte superior izquierda del abdomen, o por un fenómeno espontáneo. El bazo puede romperse por traumatismo penetrante, no penetrante, u operatorio, o de manera espontánea.
El bazo es el órgano intraabdominal que queda lesionado con mayor frecuencia cuando hay traumatismo no penetrante (a menudo relacionado con accidentes automovilísticos o deportes de contacto corporal), y a menudo queda lesionado por traumatismo penetrante (herida de bala, herida por arma blanca). Las roturas esplénicas pueden ocurrir de manera aguda (como después de un accidente automovilístico), o tardía (como por sangrado muy lento). Los cirujanos clasifican a las roturas esplénicas por la magnitud del daño del órgano; la clase I tienen la menor cantidad de daño, y la clase V, la mayor.
Los padecimientos que causan agrandamiento del bazo (esplenomegalia), como linfoma o mononucleosis, hacen que el bazo sea más frágil y susceptible a rotura espontánea. El bazo es vulnerable a lesión durante procedimientos operatorios en la parte alta del abdomen. Las operaciones en el estómago, el hiato, los nervios vagos, el páncreas, el riñón y la suprarrenal izquierdos, y el colon transverso y descendente, conllevan riesgo de lesión esplénica.
Las lesiones del cuerpo del bazo que no alteran vasos importantes causan una pérdida inicial de sangre de alrededor de 500 ml que cesa de manera espontánea sin signos de distensión abdominal o choque. Sin embargo, estos tipos de lesiones, tienen el potencial de causar rotura en un momento remoto de la lesión, y explican el fenómeno de rotura tardía del bazo.
Riesgo
dado que la lesión del bazo a menudo ocurre por accidentes automovilísticos, heridas de bala, y deportes de contacto, la incidencia de rotura del bazo es más alta entre individuos de 15 a 35 años de edad. Los varones tienen un poco más de probabilidades de experimentar lesiones del bazo que las mujeres.
Incidencia y prevalencia
los accidentes en vehículo motorizado son la causa más frecuente de lesión del bazo. Ocurre lesión del bazo en 25 a 30% de los accidentes en vehículo motorizado en los cuales se diagnostica traumatismo abdominal no penetrante (Klepac).
Interrogatorio
los individuos quizá informen traumatismo no penetrante en la parte alta del abdomen, como el infligido por un volante o por el manubrio de una bicicleta durante un accidente con impacto. A veces, los individuos quizá informen traumatismo penetrante (herida de arma blanca o de bala) en la parte izquierda del tórax, o en la parte superior izquierda del abdomen. En ocasiones, los individuos también se quejan de dolor en el hombro o en el cuello. Quizá informen aturdimiento o mareo.
Examen físico
la rotura de la capa protectora externa del bazo (cápsula esplénica) puede causar sangrado importante hacia el abdomen, y dar por resultado signos relacionados de distensión abdominal y choque hemorrágico. La lesión esplénica que da por resultado la presencia de sangre en el abdomen produce signos y síntomas característicos. Por lo general el dolor en la parte superior izquierda del abdomen ocurre en alrededor de un tercio de quienes tienen lesión esplénica. La palpación de la parte superior izquierda del abdomen tal vez cause dolor referido hacia el extremo del hombro izquierdo (signo de Kehr) que sugiere rotura esplénica. Es posible que haya fracturas palpables de costillas en el lado izquierdo. Cualquier herida penetrante en el abdomen o el tórax es una fuente potencial de lesión esplénica.

Los signos de choque hemorrágico, como aumento del pulso, disminución de la presión arterial, un decremento repentino de la presión arterial al incorporarse desde una posición supina (hipotensión ortostática), y piel fría, tal vez se relacione con lesiones agudas más importantes.

Pruebas
las pruebas pueden incluir una biometría hemática completa para determinar la presencia de pérdida de sangre y el grado de la misma. Los individuos con traumatismo esplénico por lo general tienen valores de hemoglobina/hematocrito que están 10 a 30% por abajo de lo normal. En un muestreo de líquido peritoneal con aguja o un lavado peritoneal diagnóstico se buscan datos de sangrado interno, y aún es un coadyuvante importante para el diagnóstico de lesiones en el abdomen, incluso lesiones del bazo.

Una tomografía computarizada del abdomen y el tórax, con inyección de medio de contraste por vía intravenosa por lo general es la prueba diagnóstica inicial preferida. El estudio quizá muestre la presencia y la cantidad aproximada de hemorragia en el bazo y otras estructuras adyacentes. Sin embargo, la tomografía computarizada tiene algunas limitaciones, en especial si el individuo lesionado no permanece inmóvil durante la exploración. Pueden usarse radiografías para complementar la tomografía computarizada, al igual que ultrasonografía. En caso de rotura tardía, por lo general se obtienen radiografías de los vasos esplénicos (arteriografías esplénicas).

En quienes se presentan con choque hemorrágico por lo general se efectúa intervención quirúrgica exploradora inmediata (laparotomía) para determinar si el sangrado ha cesado o si debe extirparse el bazo.

El manejo del choque tiene importancia primaria en el tratamiento de un individuo con rotura del bazo. Dependiendo del mecanismo de lesión, el manejo variará. Los individuos que sufrieron múltiples lesiones tal vez necesiten intervenciones urgentes para mantener las vías respiratorias y proporcionar ventilación. Cualquier lesión, incluso rotura del bazo, relacionada con presión arterial baja y pulso rápido (choque) necesita tratarse con reemplazo de líquido y posiblemente transfusión de sangre, rápidos. Si el choque es grave, a menudo se coloca un catéter en una vena de gran calibre (central, carótida interna, humeral, o femoral) para administrar grandes volúmenes de líquido rápidamente. Cuando hay signos de choque hemorrágico se procede a laparotomía para identificar la o las fuentes del sangrado, y controlarlas.
Durante los años recientes, el tratamiento de lesiones del bazo ha evolucionado hacia reparación y preservación del bazo debido a la importante función del bazo en la inmunidad, y una mejor comprensión de las complicaciones que pueden surgir por esplenectomía en etapas más avanzadas de la vida. La esplenectomía parcial o las reparaciones del bazo se están efectuando con mayor frecuencia y éxito. En la actualidad, sólo alrededor de 30% de los pacientes se trata con intervención quirúrgica (Townsend 339). Quizá se recomienden inmunizaciones contra neumococos, meningococos, Haemophilus influenzae antes de operaciones del bazo a fin de proteger al individuo contra infecciones posesplenectomía y sepsis. Estas inmunizaciones por lo general se repiten cada cinco años después de intervención quirúrgica esplénica a fin de extender la protección.
Aproximadamente tres cuartas partes de los individuos cuyos signos vitales se encuentran estables se tratan de manera no operatoria. La posibilidad de rotura tardía es el mayor riesgo relacionado con tratamiento no operatorio. El manejo no operatorio quizá requiera transfusiones importantes, tomografías computarizadas y hematocritos repetidos, y observación estrecha durante hasta dos semanas, incluso un periodo inicial de observación en cuidado intensivo. Las roturas tardías del bazo típicamente ocurren en el transcurso de dos semanas. Alrededor de 10% de los individuos tratados inicialmente de manera no operatoria a la postre requiere intervención quirúrgica (Townsend 340).
Los resultados del manejo no operatorio y operatorio de roturas esplénicas son buenos cuando el tratamiento se instituye con prontitud. La recuperación sin intervención quirúrgica es de más de 90% para individuos tratados de manera no operatoria (Upadhyay 321). La mortalidad relacionada con lesión del bazo varía de 10 a 25%, y por lo general se debe a lesión relacionada de otros órganos, y pérdida considerable de sangre (Carlin 232).
El manejo no operatorio de traumatismo esplénico plantea el potencial de que pasen inadvertidas lesiones abdominales concomitantes, y puede dar por resultado rotura esplénica tardía.
La complicación más frecuente y grave de la esplenectomía es la sepsis abrumadora, y puede dar por resultado la muerte. Los individuos en quienes se practica esplenectomía pueden experimentar complicaciones del sistema inmunitario en el futuro a pesar de recuperación luego de intervención quirúrgica.
Si se efectúa intervención quirúrgica, tal vez se necesite asignación de tareas sedentarias ligeras hasta que el sitio quirúrgico cicatrice por completo o el cirujano otorgue autorización médica. En quienes se efectúa una esplenectomía laparoscópica tal vez regresen al trabajo y a sus actividades habituales más pronto, a menudo en el transcurso de una semana. Si los individuos se encuentran en observación médica, tal vez necesiten tareas sedentarias ligeras durante dos a cuatro semanas después del regreso al trabajo, con base en la gravedad de la rotura del bazo.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿Ha habido traumatismo no penetrante reciente (por un volante, o por manubrio de bicicleta, o por participar en deportes de contacto) o traumatismo penetrante (herida de bala o de arma blanca)?
  • ¿Hay un antecedente de agrandamiento del bazo (esplenomegalia)?
  • ¿Se ha efectuado intervención quirúrgica reciente que pueda haber causado la rotura del bazo?
  • ¿El individuo está experimentando sangrado hacia el abdomen?
  • ¿El sangrado fue suficientemente grave como para causar choque hemorrágico?
  • ¿Está habiendo una rotura tardía por una lesión previa?
  • ¿Hay signos de un trastorno hemorrágico, como sangrado prolongado o sangrado por las encías, heridas, o las vías urinarias?
  • ¿Se efectuó una biometría hemática completa reciente para excluir infección o hemorragia?
  • ¿Se obtuvo una radiografía de tórax para excluir complicaciones pulmonares?
  • ¿El líquido peritoneal, la tomografía computarizada o la ultrasonografía revelan la presencia de sangrado?
  • Si esta es una rotura tardía, ¿se obtuvo una arteriografía esplénica reciente?
Respecto al tratamiento
  • ¿Se requirieron intervenciones urgentes, incluso posibles transfusiones de sangre, para mantener las vías respiratorias y reemplazar líquidos?
  • Si hay signos de choque hemorrágico, ¿se efectuó una laparotomía para identificar la o las fuentes de hemorragia y controlarlas?
  • ¿Se requirió intervención quirúrgica para reparar o extirpar parcialmente el bazo (esplenectomía parcial)?
  • ¿Se administraron vacunas apropiadas antes de intervención quirúrgica, como vacunas neumocócica, meningocócica, y contra Haemophilus influenzae tipo B conjugadas?
Respecto al pronóstico
  • ¿Se dio tratamiento no operatorio o se requirió intervención quirúrgica?
  • ¿Podría haber una rotura tardía?
  • ¿Hubo choque hemorrágico?
  • ¿Hubo trastorno hemorrágico relacionado con choque (coagulación intravascular diseminada)?
  • ¿Han surgido complicaciones posquirúrgicas, en particular infección?
  • ¿Hubo problemas pulmonares?
  • ¿Cuál es el plan de tratamiento para la complicación, y cuál es el resultado esperado de este tratamiento?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
Los factores que influyen sobre la duración de la incapacidad son la gravedad de la lesión del bazo, los requerimientos laborales, y el hecho de si el tratamiento fue operatorio o no operatorio, si hubo otras lesiones traumáticas adquiridas junto con la lesión del bazo, y si hubo padecimientos médicos subyacentes, como anemia o trastornos hemorrágicos.
Términos relacionados
  • Rotura esplénica
Diagnóstico diferencial
  • Hígado desgarrado
  • Pancreatitis
  • Rotura de riñón izquierdo
Especialistas
  • Cirujano de cuidado intensivo
  • Cirujano general
Padecimientos comórbidos
  • Anemia
  • Diabetes
  • Enfermedad cardiovascular
  • Enfermedad pulmonar
  • Obesidad
  • Trastornos de la coagulación sanguínea