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Herida abierta
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Una herida abierta es cualquier lesión que da por resultado solución de continuidad de la piel. Las heridas se clasifican como heridas abiertas si la capa de piel protectora queda dañada, con exposición del tejido subyacente hacia aire exterior. Incluso las heridas quirúrgicas se consideran heridas abiertas hasta que están físicamente cerradas con puntos de sutura o forman una cicatriz.
Las heridas abiertas por lo general ocurren como resultado de un acto o lesión físico, no por una enfermedad. Las causas comprenden traumatismo directo, como una caída, agresión con un arma, accidente vehicular, exposición a calor o frío extremo (quemadura o congelación), mordedura de animal, o herida por punción por pararse sobre un objeto como un clavo o una astilla de madera. Las heridas pueden originarse por intervenciones médicas, como intervención quirúrgica, o la inyección o inserción de dispositivos intravenosos.
Con base en la manera en que se rompe la piel, hay seis tipos básicos de heridas abiertas: abrasiones, amputaciones, avulsiones, incisiones, desgarros, y punciones. Una abrasión se produce cuando la piel se frota o se raspa. La amputación traumática es la extirpación no quirúrgica de un dedo de la mano o del pie, una mano, un pie, un brazo, una pierna, una oreja del cuerpo. Una avulsión es una lesión en la cual la piel se arranca por completo de una parte del cuerpo, o queda colgando como un colgajo. Un corte (incisión) es una herida hecha con un instrumento cortante afilado, con un cuchillo, escalpelo, maquinilla de afeitar, o vidrio roto. Un desgarro es una herida en la cual la piel se desgarra en lugar de cortarse. Las heridas hechas con clavos, agujas, alambre, cuchillos, y balas, por lo general se clasifican como punciones. Tienen bordes irregulares, y tejido desgarrado por debajo. Muchas heridas son una combinación de dos o más de estos tipos. Las dos preocupaciones principales con estas lesiones son hemorragia e infección.
Las heridas abiertas pueden subclasificarse según el área del cuerpo afectada. Por ejemplo, una herida abierta de la mano es una herida que afecta cualquier estructura en la mano, con la excepción de los dedos. Estas heridas pueden afectar sólo la superficie de la piel o extenderse hacia los tendones, ligamentos, nervios, o vasos sanguíneos importantes de la mano. Las heridas abiertas de la mano, o de los dedos, o de ambos, rara vez ponen en peligro la vida, pero estas lesiones representan más de 10% de las lesiones en el trabajo. Cuando una herida abierta de la mano o de un dedo afecta huesos, articulaciones, nervios, o vasos sanguíneos importantes, hay riesgo de dolor, deformidad y disfunción crónicos. Dado que la función de la mano y de los dedos está comprendida integralmente en muchas tareas, la deformidad y disfunción de estas partes del cuerpo puede tener un tremendo impacto sobre el rendimiento laboral.
Una herida abierta de la rodilla es una herida abierta en la superficie de la rodilla o que se extiende hacia dicha articulación. Una herida abierta de la pierna se refiere a cualquier herida abierta y de cualquier parte de la pierna desde la cadera hasta el tobillo. Las heridas abiertas pueden ser sólo una herida por solución de continuidad menor en la superficie de la piel, o pueden extenderse hacia estructuras más profundas, como ligamentos, hueso, músculo, nervios o vasos sanguíneos.
Riesgo
los individuos de cualquier edad o género tienen riesgo de sufrir una herida abierta. Las heridas abiertas debidas a traumatismo, en particular heridas de bala o por arma blanca, son más frecuentes en varones adultos jóvenes.
Incidencia y prevalencia
en Estados Unidos cada año se informan alrededor de 3.6 millones de casos de heridas abiertas ("Statistics").
Interrogatorio
los individuos pueden dar un antecedente de traumatismo directo reciente del área en cuestión (esto es, en mano, dedo o pie), a menudo con sangrado a partir del sitio infectado. Algunos individuos tal vez informen exposición de la herida a suciedad u otros contaminantes, como estiércol o herrumbre. El interrogatorio debe incluir información acerca de cuánto tiempo transcurrió entre la herida y la obtención de atención médica; padecimientos preexistentes que podrían afectar la cicatrización de la herida, como tabaquismo, diabetes, enfermedad vascular, o uso de medicamentos, y la fecha más reciente de la inyección contra el tétanos.
Examen físico
el examen revela una herida abierta que afecta una parte del cuerpo en particular, como la mano, un dedo de la mano, o un pie. Se explora la herida para evaluar afección de tendones, ligamentos y nervios. El sangrado profuso o el sangrado que brota a chorros de la herida puede indicar afección de vasos sanguíneos importantes. La pérdida de grandes cantidades de sangre puede llevar a signos tempranos de choque, como decremento del nivel de conocimiento, pulso rápido, y presión arterial baja. El área que rodea a la herida está hipersensible al tacto, y quizá esté hinchada. El enrojecimiento (eritema), el aumento de la temperatura y el cambio de color sugieren infección.

La deformidad obvia de un miembro (mano, pie, o parte baja de la pierna) sugiere fracturas del hueso subyacente (fracturas abiertas). El daño de los nervios, o de los tendones, o de ambos, puede causar sensación alterada o debilidad de la extremidad. Las lesiones de la mano, los dedos de la mano, el pie, o la pierna, pueden relacionarse con pérdida de tejido, partes de dedos de la mano o de piel, o incluso pérdida completa de extremidades. Los bordes de la herida pueden ser irregulares o estar pálidos, o parecer como una línea fina. La herida puede extenderse hacia tejido profundo y contener fragmentos de restos extraños, como vidrio, madera, o gravilla.

Pruebas
quizá se necesiten pruebas sanguíneas (biometría hemática completa) para vigilar signos de pérdida de sangre e infección. Las radiografías ayudan a detectar fracturas o la presencia de cuerpos extraños. Se efectúan radiografías de los vasos sanguíneos (arteriografía) si se sospecha lesión vascular. Los estudios de conducción de nervios o potenciales evocados puedan revelar lesión de nervio relacionada.
El objetivo primario del manejo de heridas abiertas es restituir la función normal del área afectada mediante reparación expedita y meticulosa del tejido lesionado, para minimizar el riesgo de infección y deformidad. El tratamiento inicial consta de controlar el sangrado, y dar tratamiento para choque, y limpieza a fondo de la herida para reducir el riesgo de infección. Tal vez se necesite anestesia local o regional para evaluar una herida y para controlar el sangrado (hemostasia) antes de que pueda empezar la reparación.
Después de que se controla el sangrado y se estabiliza al individuo, puede iniciarse el cuidado definitivo de la herida. El método de tratamiento es el mismo sea que la herida afecte una mano, un dedo, una pierna, una rodilla o un pie. Cualquier herida abierta que se extiende hacia estructuras circunvecinas profundas, como hueso, vasos sanguíneos, o nervios, exige intervenciones específicas. Las heridas abiertas relacionadas con una fractura de huesos cercanos (fracturas abiertas) exigen intervención quirúrgica urgente (reducción y fijación interna de fractura abierta) para estabilizar la fractura y cerrar la herida. Las heridas abiertas que se extienden hacia tendones, nervios y vasos sanguíneos importantes (que yacen en estrecha proximidad a las articulaciones y los huesos de las manos, los pies y los tobillos) típicamente exigen reparación quirúrgica expedita (reparación, o reconstrucción, o ambas, de tendón, nervio o vaso). Las amputaciones y algunas heridas por avulsión por lo general exigen intervención quirúrgica plástica reimplantar partes amputadas (reimplantación) o para colocar injertos de piel sobre heridas en las cuales hay pérdida de grandes cantidades de piel y tejido (heridas por avulsión). En algunas circunstancias, las heridas graves de las manos o los pies pueden exigir amputación de cualquier dedo que no sea salvable.
Las abrasiones y los desgarros menos extensos, y las heridas por punción, por lo general se tratan al limpiar la herida con solución salina o solución antiséptica suave por medio del uso de un dispositivo de irrigación de alta presión (jeringa o aparato aspersor especial). Cualquier materia extraña restante se extrae, y se efectúa desbridamiento del tejido irregular o no viable. Casi todas las heridas después se cierran con puntos de sutura, cinta quirúrgica (Steri-Strips), grapas, o una combinación de estos.
Las heridas que tienen riesgo alto de infección (heridas por punción del pie, mordeduras de ser humano y de animal) o las heridas de 12 a 24 horas de evolución se dejan abiertas y después se cierran con puntos de sutura, si es necesario, en cinco a siete días (cierre primario tardío). En heridas de mayor tamaño que tienen más de 24 horas de evolución, se limpia el área, se efectúa desbridamiento, y después se empacan con apósitos húmedos a secos. Después se permite que la herida sane de manera natural, con formación de tejido cicatrizal, o puede cerrarse quirúrgicamente en cinco a siete días.
Las heridas reparadas se cubren con un ungüento antibiótico y con una venda apropiada. Puede administrarse una vacuna contra el tétanos (toxoide tetánico) si han transcurrido más de 10 años desde la última vacuna de refuerzo, o si hay dudas respecto a cuándo se administró la última vacunación. Si el individuo nunca ha recibido una inmunización contra el tétanos, puede administrarse globulina inmunitaria tetánica humana.
A veces se colocan férulas en heridas que se extienden sobre articulaciones que se flexionan, como los dedos de las manos, las manos, o los tobillos, a fin de evitar tracción sobre los bordes de la herida. Se vuelven a verificar las heridas para buscar signos de infección, que por lo general aparece en el transcurso de 48 horas. Pueden prescribirse antibióticos por vía oral para tratar infección o prevenirla.
En general, las heridas abiertas que se tratan con prontitud y de manera apropiada tienen buen resultado. Sin embargo, la extensión de la herida, la afección de estructuras circunvecinas, y el tipo de tratamiento necesario también influyen sobre el resultado. Las heridas que comprenden pérdida extensa de tejido, amputación, o daño de vasos sanguíneos, nervios o tendones, pueden llevar a pérdida de la sensibilidad, deformidad, y minusvalidez. La reparación quirúrgica de amputación parcial o completa de un dedo de la mano (reimplantación) tiene hasta 90% de éxito. La reparación vascular quirúrgica por lo general tiene buen resultado. Sin embargo, la reparación y reconstrucción quirúrgicas de nervios por completo cortados a menudo se relaciona con cierto grado de pérdida sensitiva o funcional.
Las complicaciones relacionadas con heridas abiertas pueden incluir infección, celulitis, deformidad, crecimiento excesivo de tejido cicatrizal (formación de queloides), gangrena que puede exigir amputación, sangrado (hemorragia por la herida), infección sistémica abrumadora (sepsis), y tétanos, una infección del sistema nervioso que en potencia puede causar la muerte). Las heridas abiertas que comprenden lesión vascular pueden dar por resultado circulación disminuida (isquemia) y muerte de tejido (necrosis) que exige amputación de las partes afectadas. Las heridas que comprenden lesión de nervios pueden complicarse por pérdida temporal o permanente de la sensibilidad o la función de la parte del cuerpo afectada. El traumatismo que no comprende lesión directa de nervios puede llevar a afección tardía del sistema nervioso (distrofia simpática refleja).
Las restricciones, o adaptaciones, o ambas, laborales, están influidas por la gravedad de la herida. Hasta que la herida cicatriza por completo, la mayoría de los individuos necesita empleos con áreas modificadas que no expongan la herida a humedad o tensión excesiva. La gravedad de la herida y la pérdida relacionada de la función debido a lesión de nervio, lesión de tendón, fractura, o amputación dicta el tipo de adaptaciones laborales necesarias. Por ejemplo, los individuos con heridas de la mano o los dedos y disfunción o deformidad relacionada tal vez requieran reasignación a empleos que no exigen destreza manual. Los individuos con heridas de los pies, los tobillos, o las piernas, tal vez necesiten reasignación a empleos que no exigen permanecer de pie, caminar, o levantar objetos en exceso. Deben hacerse adaptaciones de manera individual de acuerdo con la naturaleza de la minusvalidez y la extensión de la misma.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿Cómo ocurrió la herida abierta? ¿Es una abrasión, amputación, avulsión, incisión, desgarro, o punción? ¿Ha quedado infectada? ¿Ha presentado sangrado?
  • ¿Dónde está la herida? ¿Se ha contaminado?
  • ¿Cuándo se administró la última inyección contra el tétanos?
  • ¿Se exploró la herida para evaluar afección de tendones, ligamentos y nervios?
  • ¿La herida estaba sangrando profusamente o estaba brotando sangre a chorros?
  • ¿Hay un decremento del nivel de conocimiento, pulso rápido, o presión arterial baja?
  • ¿El área que rodea a la herida está hipersensible al tacto e hinchada? ¿Hay alteración de la sensibilidad?
  • ¿Hay eritema y aumento de la temperatura? ¿Hay alguna deformidad obvia?
  • ¿Se efectuaron una biometría hemática completa y radiografía? ¿Se realizó una arteriografía? ¿Estudios de conducción de nervios? ¿Potenciales evocados?
Respecto al tratamiento
  • ¿El tratamiento inicial constó de control del sangrado, tratamiento para choque, y limpieza meticulosa de la herida?
  • ¿Se han tratado nervios, tendones, arterias o huesos lesionados? ¿Se necesitó intervención quirúrgica?
  • ¿Se necesito amputación?
  • ¿La herida se cerró con puntos de sutura, Steri-Strips, o grapas? ¿Fue necesario dejarla abierta? ¿Se necesitará intervención quirúrgica reconstructiva?
  • ¿Se prescribieron antibióticos?
Respecto al pronóstico
  • Si es necesario, ¿el individuo participa activamente en la fisioterapia? ¿Hay un programa de ejercicio en el hogar?
  • ¿La empresa donde trabaja el individuo puede adaptarse a cualquier restricción necesaria?
  • ¿Hay alguna enfermedad que pueda afectar la capacidad para recuperarse?
  • ¿Ha ocurrido alguna complicación, como infección, celulitis, deformidad, formación de queloides, gangrena, sangrado, sepsis, tétanos, isquemia, necrosis, pérdida temporal o permanente de la sensibilización, o de la función de la parte afectada del cuerpo? ¿Hay distrofia simpática refleja?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
La gravedad de la herida y el grado de lesión de músculos, nervios, vasos sanguíneos, tendones y huesos influyen sobre la duración de la incapacidad.
Términos relacionados
  • Adoración
  • Cortadura
  • Desgarro
  • Herida por arma blanca
  • Herida por punción
  • Lesión por avulsión
Diagnóstico diferencial
  • Enfermedad vascular periférica
  • Ulceración cutánea por enfermedad como diabetes
  • Úlceras por presión
Especialistas
  • Cirujano general
  • Cirujano ortopédico
  • Cirujano plástico
  • Cirujano vascular
  • Internista en enfermedades infecciosas
  • Médico de urgencias
  • Neurocirujano
Padecimientos comórbidos
  • Desnutrición
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad vascular periférica
  • Enfermedades cutáneas
  • Inmunosupresión
  • Trastornos de la coagulación