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Neuropatía del nervio cubital (atrapamiento)
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El nervio cubital se encarga de la función de muchos músculos de la mano, y de la sensibilidad en los dedos anular y meñique. El término "neuropatía" se refiere a deterioro de un nervio, en este caso, el nervio cubital, cuando queda constreñido (atrapado) o comprimido a lo largo de su trayectoria desde el cuello hasta la mano. La neuropatía cubital en el codo se observa con bastante frecuencia, pero la neuropatía cubital en la muñeca es rara.
El nervio cubital debe viajar por un surco y túnel en el codo, y un conducto en la muñeca, que son sitios potenciales de atrapamiento e irritación. El nervio puede quedar constreñido (atrapado) en el codo o la muñeca por presión directa sobre el surco/túnel/conducto del nervio; el atrapamiento también puede ocurrir después de hipertrofia muscular, fractura de codo, y formación de tejido cicatrizal o de espolón óseo. En el codo, y el surco del olécranon (epicondilar) óseo sostiene el nervio cubital y sus vasos sanguíneos acompañantes en la parte posterior e interior (borde posteromedial) del codo; este es el sitio más frecuente de atrapamiento del nervio cubital. Además, un surco congénitamente superficial puede permitir que el nervio cubital se deslice hacia fuera del surco (presente subluxación) cuando el codo se flexiona, lo que causa irritación e hinchazón (neuritis, neuropatía). La continuación del surco del olécranon en la parte posteromedial del codo es el túnel cubital, que está cubierto por músculos flexores y una banda tensa de fascia o aponeurosis; también se comprime cuando se flexiona el codo.
Las causas frecuentes de atrapamiento cubital en el codo, también llamado síndrome del túnel cubital, comprenden actividades que exigen flexión repetida del codo a más de 90° de flexión (conducción de vehículo motorizado, dormir con el codo flexionado, mecanografiar, levantar pesas, jugar tenis, y lanzar en un juego de béisbol). Aunque muchas neuropatías cubitales aparecen con lentitud y se relacionan con actividad física, también pueden ocurrir después de traumatismo o lesión. Las fracturas o luxaciones del codo o la muñeca pueden causar atrapamiento del nervio, en especial en el codo, donde el nervio puede quedar desalojado del conducto. Si una fractura de la parte distal del húmero (cerca del codo) se consolida con una deformidad en valgo, esto impone distensión crónica sobre el nervio, que puede dar por resultado neuropatía cubital años más tarde. Esta aparición tardía de neuropatía cubital relacionada con deformidad de fractura se llama parálisis cubital tardía.
En la muñeca, el nervio y la arteria cubitales pasan por un conducto muy pequeño (conducto de Guyon). Un golpe directo sobre esta área, en la palma, o cerca de la muñeca, puede causar inflamación y compresión del nervio. La compresión e inflamación también pueden originarse por traumatismo repetitivo, como el uso de un martillo. Un quiste (ganglión) o un aneurisma en la arteria cubital en el conducto, también puede imponer presión sobre el nervio.
Riesgo
los varones experimentan síndrome del túnel cubital tres a ocho veces más a menudo que las mujeres (Verheyden). Las neuropatías cubitales se relacionan con ciertos movimientos estresantes y repetitivos que pueden relacionarse con ocupaciones y actividades recreativas específicas (p. ej., mecanografiar con una postura inapropiada, tenis). Más de la mitad de los lanzadores profesionales de béisbol presenta deformidades óseas por estrés repetitivo que los predisponen a neuropatías cubitales.
Incidencia y prevalencia
la neuropatía del nervio cubital se origina con mayor frecuencia por compresión del nervio en el codo. Las neuropatías cubitales no siempre producen síntomas, lo que hace difícil calcular la incidencia verdadera. En un estudio se encontró que en 16.2% de la población general, el nervio cubital se deslizó hacia fuera de su surco del olécranon (mostró subluxación) cuando se flexionó el codo (DeLee 1331). En otro estudio, en 15% de la población, el nervio se deslizó espontáneamente hacia fuera del túnel cubital en el codo (Pang).
Interrogatorio
los individuos con neuropatía cubital en el codo se quejarán de entumecimiento, hormigueo o dolor en el dedo anular y meñique. Estos síntomas (parestesias) al principio pueden ser intermitentes, y después empeorar con la actividad aumentada o con el uso del codo. Conforme progresa la neuropatía, quedan de manifiesto debilidad del asimiento, y pérdida de coordinación. El dolor puede despertar al individuo por la noche.

En la muñeca, la neuropatía cubital lleva a cierta pérdida de la sensibilidad, y un decremento de la fuerza de asimiento y de pellizco. El músculo que está en la palma (eminencia antitenar) a lo largo del lado del dedo meñique (lado cubital) puede estar atrofiado y los dedos quizá se mantengan como una garra.

Examen físico
el examen se enfoca en el rango de movimiento de la articulación, así como en la fuerza muscular. El nervio cubital quizá se sienta en el codo y se encuentre que se desliza hacia fuera del túnel (muestra subluxación) sobre el epicóndilo medial cuando el codo está flexionado. Tal vez se observe decremento de la fuerza del pellizco cuando el individuo intenta sostener un pedazo de papel entre el pulgar y una palma plana; en la neuropatía cubital, se demuestra debilidad mediante flexión compensadora del pulgar en un esfuerzo por sostener el papel (signo de Froment). Mantener el codo con flexión completa sostenida con la muñeca en una posición neutral también prueba el nervio. Esta prueba, similar a la prueba de Phalen para síndrome del túnel carpiano, resulta positiva para neuropatía del codo si empieza hormigueo en los dedos anular y meñique en menos de 60 segundos.

El individuo quizá note hormigueo a lo largo del nervio cuando el médico da golpecitos en el nervio en la muñeca con un martillo para percusión (signo de Tinel); sin embargo, este signo no siempre resulta positivo cuando se efectúa en el codo. Se notarán cambios de la sensibilidad en los dedos anular y meñique, junto con atrofia del borde cubital de la mano alrededor de los músculos intrínsecos. La deformidad de la mano aparece durante las etapas tardías del síndrome, y es más frecuente en presencia de lesión importante del nervio (p. ej., desgarro de nervio) que de atrapamiento.

Pruebas
los estudios electromiográficos (EMG) y de conducción nerviosa establecen la función del nervio. En el codo, la electromiografía debe efectuarse con el codo flexionado 70 a 90° para mejorar la exactitud. Pueden efectuarse radiografías para determinar si las anormalidades anatómicas están contribuyendo a compresión de nervio. La resonancia magnética de la muñeca quizá demuestre un quiste ganglión o un aneurisma de la arteria cubital que está comprimiendo el nervio.
La neuropatía cubital en el codo y la muñeca es difícil de tratar con colocación de férula, pero tal vez muestre respuesta al acojinado o acolchado del área, la limitación de la flexión del codo, o la modificación de actividades físicas sintomáticas. La colocación de férula en el codo en flexión leve al acostarse puede prevenir flexión completa del codo durante periodos sostenidos, lo que da por resultado notoria disminución de los síntomas. Las inyecciones locales de corticosteroides pueden ser útiles para disminuir inflamación del nervio.
Si el tratamiento conservador fracasa, y la neuropatía se documenta en pruebas de conducción nerviosa, o si los síntomas y los datos del examen empeoran de manera progresiva, se recomienda agrandamiento del túnel (descompresión quirúrgica) del codo o la muñeca. En casos de atrapamiento en el codo, los cirujanos tal vez opten por modificar la posición del nervio cubital (transposición del nervio cubital) para evitar que se deslice (muestre subluxación), o para aliviar presión directa sobre el nervio cuando el codo reposa sobre una superficie dura. Otros cirujanos quizá elijan extirpar el epicóndilo medial óseo, o simplemente liberar las estructuras aponeuróticas (fasciales) tensas alrededor del nervio. En casos que afectan la muñeca, el conducto puede agrandarse para aliviar la presión sobre el nervio (descompresión quirúrgica) al cortar el ligamento suprayacente.
El reconocimiento temprano de la neuropatía, junto con tratamiento médico o quirúrgico (descompresión, o transposición, o ambas), son importantes para disminuir la debilidad y los cambios de la sensibilidad, lo que permite el regreso a función normal.
La descompresión o la liberación simple de la banda que atrapa al nervio cubital en el codo proporciona un resultado bueno a excelente si el tratamiento se efectúa con prontitud; un porcentaje mucho menor de aquellos en quienes se efectúa intervención quirúrgica por compresión crónica del nervio cubital experimenta disminución de los síntomas. Si, en el momento de la intervención quirúrgica, el nervio cubital es estable en el surco o túnel cubital durante rango de movimiento, la transferencia del nervio cubital (transposición del nervio cubital) puede ayudar a aliviar la presión sobre el nervio, y a evitar que se deslice sobre el epicóndilo medial. Lamentablemente, este procedimiento a menudo aumenta el área de entumecimiento de la piel o la hipersensibilidad en el codo sobre el sitio quirúrgico. Este procedimiento genera resultados razonables a buenos en la mayoría de los individuos, aunque los resultados positivos informados no son tan significativos en individuos con resultados anormales en estudios de conducción nerviosa preoperatorios, o en aquellos con una lesión relacionada con el trabajo.
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
La falta de tratamiento de la neuropatía podría dar por resultado daño permanente de nervio, pérdida de masa muscular, y pérdida de la función en la mano y la muñeca.
Los individuos que requieren intervención quirúrgica pueden experimentar complicaciones por formación de tejido cicatrizal, infección, y lesión del nervio durante intervención quirúrgica.
La modificación de actividades es el mejor método para el tratamiento del dolor musculosquelético y los síntomas de atrapamiento del nervio cubital en la muñeca o el codo que se relacionan con actividades en el hogar y el trabajo.
El regreso al trabajo depende de tres condiciones: capacidad, riesgo y tolerancia. La capacidad es la habilidad real para desempeñar actividades, el riesgo es la probabilidad de recurrencia del padecimiento por efectuar la actividad, y la tolerancia es la disposición del individuo para soportar algo de molestia durante la fase de curación.
La evaluación ergonómica del área de trabajo es útil para identificar factores de riesgo contribuidores, como colocar teclados demasiado alto, sentarse demasiado cerca del teclado, o del volante de un automóvil, o sostener un teléfono con el codo en flexión sostenida de 90 ° o más durante periodos repetidos o prolongados. La eliminación de estos factores de riesgo tal vez permita el regreso temprano a trabajar, al menos en una capacidad limitada. Algunos individuos tal vez sean incapaces de regresar a actividades agravantes, como el martilleo constante.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿El individuo efectúa con frecuencia actividades que exigen flexión repetida del codo, como conducir un vehículo motorizado, dormir, mecanografiar, levantar pesas, y lanzar en un juego de béisbol?
  • ¿Ha habido traumatismo reciente de la muñeca o la palma?
  • ¿Ha habido una fractura o luxación reciente del codo o la muñeca?
  • ¿El individuo desempeña actividades que causan traumatismo repetido, como uso de un martillo o uso del borde cubital de la mano como una herramienta para aplicar presión?
  • ¿El individuo se queja de entumecimiento y hormigueo o dolor en los dedos anular y meñique?
  • ¿Los síntomas empeoran con la actividad aumentada o con el uso del codo?
  • ¿El individuo se queja de debilidad y pérdida de la coordinación en el brazo o un decremento de la fuerza del asimiento?
  • ¿El dolor despierta al sujeto?
  • ¿Se efectuaron estudios electromiográficos y de conducción nerviosa? ¿El diagnóstico es correcto? ¿Los estudios electrodiagnósticos fueron congruentes con neuropatía cubital?
  • ¿Se obtuvieron radiografías para determinar si las anormalidades anatómicas están contribuyendo a la compresión de nervio?
  • ¿Se efectuó una resonancia magnética de la muñeca si se diagnosticó neuropatía cubital en la muñeca?
Respecto al tratamiento
  • ¿Se colocaron férula y acojinamiento o acolchado en el codo y la muñeca?
  • ¿Se restringió la flexión del codo? ¿La actividad que causó presión sobre el nervio cesó?
  • ¿Se requirieron inyecciones de corticosteroides para disminuir la inflamación de nervio?
  • ¿La colocación de férula, la restricción de la actividad, y la administración de medicamento resolvieron con eficacia la neuropatía?
  • ¿El individuo se queja de un programa de ejercicio en el hogar para estiramiento cuidadoso y fortalecimiento excéntrico suave?
  • Si los síntomas empeoraron, ¿se requirió descompresión quirúrgica del túnel del nervio?
  • Si hubo afección del codo, ¿fue necesario volver a colocar el nervio cubital (transposición del nervio cubital)?
  • ¿Ocurrió alguna complicación posquirúrgica?
Respecto al pronóstico
  • ¿El tratamiento médico fue suficiente para resolver el padecimiento, o se necesitó tratamiento quirúrgico?
  • ¿El individuo restringió actividades y usó férulas exactamente como se le indicó?
  • ¿El sujeto se apegó al programa de rehabilitación?
  • ¿El dolor de nervio después de tratamiento interfiere con las actividades diarias?
  • ¿Ha ocurrido daño permanente de nervio, lo que da por resultado pérdida de la función de la mano y la muñeca?
  • ¿Hay algún tratamiento disponible para el daño, o para restituir la función de la mano y la muñeca, o para ambos fines?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
No lograr modificar los requerimientos laborales influirá mucho sobre la incapacidad, al igual que la gravedad de los síntomas, la respuesta al tratamiento conservador, y la necesidad subsiguiente de intervención quirúrgica. El apego al programa de ejercicio en el hogar para rehabilitación, diario, tendrá repercusiones considerables sobre la duración de la incapacidad.
Términos relacionados
  • Neuritis cubital
  • Neuropatía cubital
  • Parálisis cubital tardía
  • Síndrome del túnel cubital
Diagnóstico diferencial
  • Artritis
  • Enfermedad del disco cervical
  • Epicondilitis
  • Esguince de codo
  • Síndrome de la salida torácica
  • Síndrome del túnel carpiano
  • Tendinopatía flexora
Especialistas
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  • Lesiones de codo, muñeca o ambos
  • Neuropatía periférica