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Mola hidatidiforme
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La mola hidatidiforme es un crecimiento excesivo de tejido placentario, o crecimiento anormal que aparece al principio del embarazo a partir de un huevo (óvulo) fecundado. A menudo se denomina embarazo molar. En lugar de la división celular embrionaria normal que da por resultado el desarrollo de un feto, el material placentario crece sin control y se desarrolla hacia una masa informe de pequeños sacos acuosos parecidos a vejiga (vesículas). Rara vez, una mola hidatidiforme puede desarrollarse a un lado de un feto. Una mola hidatidiforme también puede aparecer después de un aborto espontáneo, o luego de un embarazo a término a partir de células que permanecen en el útero. Se desconoce la causa de la mola hidatidiforme.
Hay tres tipos de mola hidatidiforme: completa, parcial (incompleta), y transicional. Una mola hidatidiforme completa es la fecundación de un huevo "vacío". Puede contener productos de la concepción (conceptus) que en circunstancias normales se desarrollaría hacia un embrión, pero la mola no contiene partes fetales ni la membrana celular más externa (corion) que desarrolla pequeñas proyecciones dígitiformes (vellosidades coriónicas o placentarias) y, más tarde, una placenta. El producto de la concepción nunca se desarrolla hacia un embrión. Veinte por ciento de las molas hidatidiformes completas se hace maligno.
En una mola parcial, se desarrolla un embrión o feto (el término que se usa después de la octava semana de embarazo) pero por lo general muere hacia la novena semana. A veces el feto sobrevive hasta los 3 meses finales del embarazo (tercer trimestre). Las vellosidades placentarias son menos anormales y sólo ocurren en áreas limitadas (focales). Alrededor de 80 a 90% de las mujeres que presentan una mola parcial tiene sangrado uterino, inicio temprano de complicaciones del embarazo, como hipertensión, edema y proteína en la orina (preeclampsia), y un útero demasiado pequeño para la edad gestacional. Aunque no habrá tonos cardíacos fetales, el feto quizá sea identificable en la ultrasonografía. Si nace vivo, el lactante tendrá anormalidades genéticas tan graves que la muerte por lo general ocurre en algunos días. 2% de las molas parciales es "mola completa con feto coexistente", en la cual el embarazo da por resultado gemelos idénticos; un gemelo se desarrollará normalmente, y el otro se desarrollará anormalmente como un embarazo molar. Las molas parciales no se tornan malignas.
La mola transicional también se conoce como un huevo (óvulo) estropeado con vellosidades coriónicas hidrópicas (tumefactas). Las vellosidades después se degeneran hacia una masa informe de vesículas parecidas a uva, acuosas. Las células que forman la capa externa de células alrededor del embrión en desarrollo (trofoblasto) pueden ser de tamaño normal o mostrar desarrollo insuficiente. El embrión estará atrofiado, y las concentraciones de hormona gonadotropina coriónica humana (HCG) serán bajas.
Riesgo
los factores de riesgo comprenden edad materna de más de 40 años o de menos de 17, nivel socioeconómico bajo, y pertenencia al grupo étnico asiático (Hervy). La nutrición inadecuada en especial la ingestión baja de precursor de vitamina A (caroteno), puede ser un factor de riesgo. Las mujeres que han tenido una mola hidatidiforme tienen mayor riesgo (30%) de presentar otra con un embarazo futuro.
Las mujeres de raza negra tienen la mitad del riesgo de presentar mola hidatidiforme en comparación con otras mujeres. Quienes han tenido uno o más embarazos a término normales también tienen un riesgo reducido de embarazo molar.
Incidencia y prevalencia
se desconoce el número exacto de embarazos que dan por resultado molas hidatidiformes. En Estados Unidos, puede variar desde 1 de cada 85 a 1 724 embarazos (obtenido a partir de estudios en hospital) hasta 1 de cada 522 a 1 560 embarazos (obtenido a partir de estudios de la población general). En Taiwán, la incidencia es de 1 en cada 125 nacidos vivos, en comparación con aproximadamente 1 en 1 500 Estados Unidos (Chelouche). La incidencia es mayor en México y en algunos países de Asia. La enfermedad es cerca de 10 veces más frecuenté entre mujeres asiáticas que en otras mujeres (Hervy).
Interrogatorio
el síntoma más frecuente de mola hidatidiforme es la hemorragia vaginal. A veces el tejido que contiene vesículas parecidas a uva se expulsa por la vagina durante los primeros 3 meses del embarazo. Las mujeres también pueden informar dolor en el abdomen, náusea y vómito excesivos (hiperemesis gravídica), fatiga, falta de aliento o tos, o aumento de volumen del abdomen que semeja un embarazo que exagerado. Rara vez, las pacientes informan un latido cardiaco rápido o sensación de temblor o calor.
Examen físico
el signo más frecuente de una mola hidatidiforme en el examen físico es un útero extraordinariamente grande o demasiado pequeño para la edad gestacional. Por lo general no hay tono cardíaco fetal ni movimiento del feto. Durante las primeras 24 semanas del embarazo puede aparecer toxemia, que por lo general ocurre durante el tercer trimestre de la gestación.
Pruebas
pueden efectuarse pruebas en la sangre para medir las cantidades de HCG, que en circunstancias normales se produce en etapas tempranas del embarazo. Puede efectuarse una ultrasonografía de la pelvis para asegurarse de que el crecimiento es un embarazo molar y no un feto. Si se diagnostica un embarazo molar, pueden efectuarse radiografías, resonancia magnética o tomografía computarizada del tórax, la pelvis, el cerebro o el abdomen para ver si la mola se ha diseminado hacia fuera del útero.
Algunas molas hidatidiformes desaparecen de manera espontánea. El tratamiento de uso más frecuente para aquellas en quienes no desaparece es un procedimiento en el cual el revestimiento del útero se elimina al rasparlo (dilatación y raspado con aspiración). La extirpación del útero es una opción si la mujer no pretende quedar embarazada otra vez. Si se planean más embarazos y la mola está avanzada, quizá se requiera un procedimiento en el cual se hace una incisión a través del abdomen hasta el útero (histerotomía abdominal) para extraer la mola. En ocasiones se usa quimioterapia o radioterapia para molas más agresivas.
Debido al riesgo de modas invasoras y coriocarcinoma, la concentración de HCG se vigila después de embarazo molar. Al principio la vigilancia es semanal. La concentración de HCG por lo general disminuye a lo normal en el transcurso de 14 semanas luego de la evacuación de la mola. Después se efectúa vigilancia cada dos semanas durante 6 a 12 meses. Dado que el crecimiento puede recurrir, una mujer no debe quedar embarazada durante el periodo de seguimiento; se necesita anticoncepción. Si ha aparecido un coriocarcinoma, el tumor se extirpa de inmediato y las concentraciones de HCG se miden en consecuencia.
Pueden usarse medicamentos contra el cáncer (quimioterapia) después de la evacuación si las concentraciones de HCG no vuelven a lo normal o aumentan, y en mujeres con un tumor del corion (coriocarcinoma).
El pronóstico para mujeres tratadas es excelente. La mortalidad por mola hidatidiforme que no se ha diseminado es de casi cero con diagnóstico temprano y tratamiento apropiado. El índice de curación es de 60 a 80% en mujeres en quienes la mola se ha diseminado ampliamente (Hervy). Las molas completas pueden progresar a enfermedad maligna incluso después de evacuación, en 20% de las pacientes. Por lo general es posible en que las mujeres tengan un embarazo sano y normal después de tratamiento para mola hidatidiforme, pero debe efectuarse ultrasonografía en etapas tempranas durante embarazos futuros.
Las complicaciones pueden incluir anemia (por pérdida crónica de sangre), toxemia, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, liberación del trofoblasto hacia el torrente sanguíneo (embolización trofoblástica), hemorragia y sepsis. La embolización trofoblástica puede dar por resultado problemas respiratorios graves (insuficiencia pulmonar aguda). Aparecen quistes ováricos en 25 a 50% de las mujeres que tuvieron mola hidatidiforme, posiblemente debido a las concentraciones altas de HCG.
En 15 a 20% de las pacientes, las molas se extienden hacia la pared del útero y se consideran invasoras (Hervy). Aunque las modas invasoras son agresivas y pueden diseminarse, no son cancerosas. Pueden romper la pared del útero, lo que da por resultado hemorragia y diseminación del tejido molar hacia órganos distantes.
Otras complicaciones comprenden la aparición de coriocarcinoma; este cáncer muy agresivo ocurre en 2 a 3% de las molas invasoras (Hervy) y puede diseminarse con rapidez hacia los pulmones, la parte baja del tracto genital, el cerebro, hígado, riñones y tracto gastrointestinal mediante el torrente sanguíneo o los vasos linfáticos.
Si se efectúa un procedimiento quirúrgico (raspado con aspiración, histerectomía, histerotomía abdominal), quizá sea necesario modificar el levantamiento de objetos pesados o el trabajo que exige periodos prolongados de permanencia de pie durante el periodo de recuperación. Tal vez se necesite incapacidad para citas con el doctor y procedimientos terapéuticos. Si ocurrió parto prematuro, tal vez se necesite incapacidad para recuperación. Además, si un lactante nació vivo pero murió poco después, tal vez se necesite incapacidad para que la madre supere la aflicción. Quizá se requiera incapacidad adicional si se administra medicación contra el cáncer (quimioterapia). Las restricciones específicas deben individualizarse con base en las circunstancias de presentación.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿La mujer tiene menos de 17 años de edad o más de 40?
  • ¿Hay un antecedente de mola hidatidiforme o de abortos espontáneos?
  • ¿La mujer informa sangrado anormal a partir del útero, y expulsión de vesículas parecidas a uva durante los primeros tres meses del embarazo?
  • ¿La mujer informa dolor abdominal y vómito (hiperemesis gravídica)?
  • ¿La mujer muestra signos de toxemia (preeclampsia), incluso presión arterial alta (hipertensión) y retención de líquido (edema), durante las primeras 24 semanas de embarazo (el primer trimestre o principios del segundo trimestres)?
  • ¿Se obtuvieron sangre y orina para efectuar pruebas para buscar cantidades excesivas de HCG?
  • ¿Se confirmó el diagnóstico de mola hidatidiforme? ¿Mediante ultrasonografía?
Respecto al tratamiento
  • ¿Se terminó el embarazo?
  • ¿El contenido del útero se extrajo con aspiración (raspado con aspiración) o, si la mujer no planeaba otros embarazos, se extirpó el útero (histerectomías)?
  • ¿Ocurrió alguna complicación como resultado de uno u otro de estos procedimientos?
  • Si la mujer planea más embarazos, ¿se requirió histerotomía abdominal para extirpar la mola hidatidiforme?
  • ¿Las concentraciones de HCG volvieron a lo normal después de la evacuación? De no ser así, ¿se administró quimioterapia?
  • ¿Se uso anticoncepción para prevenir embarazo durante el periodo de seguimiento?
Respecto al pronóstico
  • ¿Se trató la moda hidatidiforme, o desapareció de manera espontánea?
  • Después de la evacuación, ¿se vigilaron las concentraciones de HCG con regularidad para detectar posible progresión hacia enfermedad maligna?
  • Si la mola fue invasora, ¿ocurrieron rotura de la pared del útero y hemorragias? De ser así, ¿qué tan grave fue la pérdida de sangre?
  • ¿La mola invasora se diseminó hacia otros órganos?
  • ¿La mujer presentó cáncer por la mola hidatidiforme (coriocarcinoma)?
  • De ser así, ¿el tumor se extirpó por completo?
  • ¿Ha habido otras complicaciones, como anemia, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, liberación del trofoblasto hacia el torrente sanguíneo (embolización trofoblástica), o sepsis?
  • ¿Cómo se trataron las complicaciones? ¿Cuál fue el resultado esperado con tratamiento?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
Los factores que influyen sobre la duración de la incapacidad dependen del tipo de tratamiento efectuado. Las mujeres en quienes se practica histerectomía o histerotomía abdominal pueden requerir períodos de recuperación más prolongados, y la quimioterapia puede prolongar también el periodo de recuperación.
Términos relacionados
  • Embarazo molar
  • Enfermedad trofoblástica gestacional
  • Mola hidatídica
  • Neoplasia trofoblástica gestacional
  • NTG
Diagnóstico diferencial
  • Embarazo con gemelos
  • Embarazo normal con fechas incorrectas
  • Fibroide uterino
  • Líquido en exceso dentro de la cavidad amniótica (hidramnios)
  • Muerte fetal intrauterina
  • Tumor ovárico
  • Tumor trofoblástico (coriocarcinoma, corioadenoma)
Especialistas
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