Medical Topics

Hemorragia intracraneal, cerrada
Directorio > Hemorragia intracraneal, cerrada
Hemorragia intracraneal se refiere a sangrado dentro del cerebro. Hemorragia intracraneal cerrada se refiere al hecho de que la cavidad craneal no queda abierta ni es penetrada por un objeto externo o, en el caso de fractura craneal, por un fragmento de hueso. La hemorragia por lo general es el resultado de traumatismo, como ocurre por un golpe directo en la cabeza o durante desaceleración rápida (esto es, un accidente automovilístico) en el cual el cerebro se mueve violentamente contra la superficie del cráneo, lo que produce contusión o desgarro del tejido cerebral. La hemorragia puede ocurrir hacia los espacios extradural, subdural, o subaracnoideo, hacia el cerebro en sí, o hacia las cavidades llenas de líquido que están dentro del cerebro llamadas ventrículos (intracerebral). La hemorragia intracraneal es una urgencia médica que puede dar por resultado daño del cerebro y muerte si no se trata con prontitud.
El área extradural es el espacio entre la tabla interna del cráneo y el revestimiento más externo del cerebro (duramadre). El sangrado en el espacio extradural o epidural (hematoma epidural) explica alrededor de 2% de los tipos de lesión encefálica. Aproximadamente 85% de quienes tienen un hematoma extradural también ha sufrido una fractura del cráneo. El sitio más frecuente de la fractura son los huesos temporales que yacen justo por arriba de los oídos. Esta fractura puede causar desgarro de una arteria (arteria meníngea media) y dar por resultado sangrado y formación de coágulo de sangre (hematoma). El sangrado por lo general es rápido y puede causar un aumento repentino de la presión en el cerebro. Sin tratamiento, puede forzar al cerebro a moverse en dirección descendente hacia la médula espinal (herniarse), y puede dar por resultado morbilidad neurológica adicional, o incluso la muerte.
El área subdural del cerebro se refiere al espacio potencial entre la duramadre más externa y la capa media del cerebro (aracnoides). Dado que en circunstancias normales esta área se adhiere de manera estrecha al cerebro, cualquier sangrado en esta área causa presión inmediata y directa sobre el cerebro. Alrededor de 10 a 15% de las víctimas de lesión encefálica presenta sangrado y coágulos (hematomas) subdurales. El sangrado puede derivarse de arterias desgarradas, lo que causa sangrado rápido e inicio repentino de síntomas, o de venas desgarradas, lo que da por resultado sangrado más lento, e inicio más lento de síntomas.
Cuando el sangrado ocurre por debajo de la aracnoides, se denomina hemorragia subaracnoidea. Aunque es menos frecuente, la hemorragia subaracnoidea puede ocurrir en presencia de traumatismo encefálico grave. Los aneurismas cerebrales o las malformaciones arteriovenosas cerebrales rotos también pueden dar por resultado hemorragia subaracnoidea. La sangre en el área subaracnoidea por lo general causa irritación generalizada del cerebro.
Sangrado intracerebral se refiere a sangrado hacia los hemisferios cerebrales. Estas áreas del cerebro se encargan del estado de alerta, los procesos del pensamiento superiores, y la conducta intelectual. El sangrado intracerebral ocurre en 2 a 3% de las víctimas de lesión encefálica. El sagrado típicamente ocurren en la región frontal (lóbulo frontal) o en el área por arriba de los oídos (lóbulos temporales). Esta región frontal se encarga de manera primaria de funciones motoras, autocrítica, y actividades intelectuales superiores. La región temporal se encarga principalmente de la memoria, la audición y la interpretación del lenguaje. Las apoplejías hemorrágicas explican 20% de las apoplejías, y son una causa frecuente de sangrado intracerebral, especialmente en individuos con presión arterial alta (hipertensión).
Quienes tienen contusiones, o desgarros, o ambos, del cerebro, pueden sufrir sangrado a partir de cualquiera de estas áreas, de manera aislada o en combinación. El sangrado puede empezar poco después de la lesión. En algunos pacientes, los síntomas de sangrado intracraneal quizá no queden de manifiesto sino hasta que se acumula suficiente sangre como para desplazar al cerebro (lesión que ocupa espacio). La rapidez del sangrado, y el sitio del mismo a menudo dictan la rapidez con la cual aparecen síntomas. Por ende, el intervalo entre el inicio del sangrado y el inicio de los síntomas puede variar desde una cuestión de horas, hasta meses.
Riesgo
las causas frecuentes de estas lesiones son accidentes en vehículo motorizado, caídas, agresiones, y lesiones que ocurren durante la práctica de deportes (en particular fútbol americano, fútbol soccer, y boxeo).
Los varones tienen dos veces más probabilidades de sufrir hemorragia intracraneal que las mujeres, y los sujetos de raza negra tienen dos veces más probabilidades de sufrirla que los de raza blanca. La mitad de los pacientes con hemorragia intracraneal tiene menos de 24 años de edad (Olson).
Incidencia y prevalencia
en Estados Unidos cada año se informan 1.5 millones de casos de hemorragia intracraneal (Olson).
Interrogatorio
la presentación clínica varía, con base en la localización, el tamaño, y la rapidez del sangrado. El interrogatorio puede revelar un accidente en vehículo motorizado, caída, o altercado físico reciente. El individuo, un miembro de la familia, o un testigo, quizá informen pérdida del conocimiento, la respiración, o el pulso. Si está alerta, el individuo puede tener molestias de náusea, vómito, cefalalgia, alteraciones visuales, sensibilidad a la luz, o dolor de cuello. Otros síntomas pueden incluir debilidad muscular; problemas para caminar o con el equilibrio, o problemas de memoria, confusión, irritabilidad, o crisis convulsivas. Además, quizá se informe un antecedente de consumo de alcohol o drogas.
Examen físico
el examen físico inicial de un individuo con pérdida del conocimiento debe evaluar rápidamente la suficiencia de las vías respiratorias, la respiración, el pulso y la presión arterial antes de empezar un examen neurológico y físico más detallado. Esto último incluye una evaluación del nivel de conocimiento, la respuesta de las pupilas y los signos vitales, la función motora, los reflejos, y la memoria.

El nivel de conocimiento es el indicador más sensible de la función neurológica. Dependiendo del tamaño de la hemorragia intracraneal y de la localización de la misma, los cambios del nivel de conocimiento pueden variar desde letargo leve hasta coma profundo. La escala de coma, de Glasgow, es un recurso internacionalmente reconocido para evaluar el nivel de conocimiento, y se usa para predecir el resultado; una puntuación de 15 es normal; una puntuación de 3 es la más baja, y representa un estado de coma profundo. Mientras más baja es la puntuación, más profundo es el coma, y más altos son los índices de morbilidad y mortalidad. Los signos vitales se obtienen como una basal, y después se vigilan por si hubiera cambios durante toda la recuperación. Un dato característico de crisis neurológica inminente es la pérdida de la autorregulación normal de la presión arterial y el pulso, llamado el reflejo de Cushing. Esto por lo general da por resultado aumento repentino de la presión arterial, y lentificación del pulso.

También se evalúan la frecuencia respiratoria y el tipo de respiración. Las irregularidades de los tipos de respiración pueden indicar presión por la sangre acumulada en cualquiera de los centros respiratorios dispersos en todo el cerebro.

Las pupilas normalmente son de igual tamaño, redondas, y muestran reactividad enérgica a la luz. El sangrado puede crear presión sobre los nervios que van hacia las pupilas, lo que produce cambios del tamaño, la forma, y la reacción a la luz y el movimiento, de las pupilas. Estos cambios pueden correlacionarse con la gravedad del sangrado. Una dilatación repentina de una pupila (anisocoria) es un signo ominoso, e indica presión peligrosamente alta dentro del cerebro que exige intervención inmediata.

La caída de un lado de la cara es un signo clásico que indica daño de las vías nerviosas que inervan a los músculos faciales. Los reflejos pueden mostrar actividad excesiva (hiperreflexia). Es posible que haya contusión e hinchazón de la cabeza y el cuello. Tal vez haya sangre en el oído y detrás del tímpano (signo de Battle), o quizá ocurra alteración del color bajo los ojos (signo del mapache). El lenguaje puede ser cercenado o faltar (afasia). Si ha ocurrido daño del lóbulo frontal por detrás de la frente, es posible que haya alteraciones del sentido del olfato (anosmia). Puede haber signos de insuficiencia de la memoria.

Pruebas
las pruebas de laboratorio basales comprenden gases arteriales, biometría hemática completa, glucosa, electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, y creatinina, y pruebas para detectar consumo de drogas, y medición de las concentraciones de etanol (alcohol). Tal vez se soliciten radiografías del cráneo para excluir fracturas craneales. La tomografía del cerebro confirma la presencia de hemorragia, así como su tamaño y localización. Si la tomografía computarizada no revela sangre, puede efectuarse una punción espinal (punción lumbar) para determinar si hay sangre en el líquido cefalorraquídeo. Una resonancia magnética no es útil inmediatamente después de la lesión para diagnosticar sangrado, pero es útil después de las 48 horas iniciales para evaluar la extensión de la lesión cerebral.

Cuando se sospechan aneurismas, y en otros trastornos vasculares estables en clínica, pueden obtenerse radiografías de los vasos sanguíneos del cerebro (angiografía cerebral) o resonancia magnética. Una prueba de las ondas cerebrales (electroencefalograma, o EEG) puede ser útil en algunos pacientes en los cuales se nota crisis convulsivas, y si el examen y las imágenes no concuerdan con la presentación clínica.

El manejo inicial de cualquier individuo con traumatismo encefálico se enfoca en la estabilización de las vías respiratorias, la respiración, y la presión arterial. El aumento de la presión en el cerebro (presión intracraneal) después de hemorragia intracraneal es una urgencia que pone en peligro la vida. El estado neurológico y la presión intracraneal por lo general se vigilan de manera continua hasta que están estables. El aumento de la presión intracraneal puede tratarse con hiperventilación mecánica para reducir las concentraciones arteriales de dióxido de carbono. Esto disminuye el flujo sanguíneo hacia el cerebro y, por ende, la presión intracraneal. Los barbitúricos, o los diuréticos, o ambos, también pueden ayudar a tratar presión intracraneal aumentada.
Si el aumento de la presión intracraneal se relaciona con sangrado hacia los ventrículos del cerebro que puede interferir con la resorción y la circulación normales del líquido cefalorraquídeo, puede colocarse una derivación desde el ventrículo hacia la cavidad abdominal (derivación ventriculoperitoneal) para drenar el exceso de líquido y, así, reducir presión intracraneal aumentada. Las formaciones de coágulo, como los hematomas epidural o subdural pueden exigir extirpación quirúrgica (craneotomía con evacuación de hematoma). Cualquier actividad convulsiva concurrente se trata con anticonvulsivos. Se vigilan con sumo cuidado la presión arterial, la temperatura y el estado en cuanto a respiración. Pueden usarse ventiladores mecánicos, medicamentos, líquidos, y frazadas térmicas según se requiera para mantener presión arterial, temperatura y respiraciones, normales. Los aneurismas rotos tal vez exijan tratamiento quirúrgico (colocación de clip) sea de inmediato o cuando el individuo se encuentra más estable. La hemorragia subaracnoidea a menudo se relaciona con constricción de los vasos sanguíneos circunvecinos (vasospasmo), lo que requiere tratamiento con bloqueadores de los canales del calcio. Los síntomas más tardíos de convulsiones, calambres musculares, y depresión, se tratan con anticonvulsivos, fármacos antiespasticidad, y antidepresivos, respectivamente.
Las probabilidades de recuperación dependen de la localización del sangrado, la gravedad de la lesión del cerebro relacionada con el sangrado, y el nivel de conocimiento cuando se atiende por vez primera al individuo, según se mide mediante la puntuación en la escala de coma, de Glasgow. Aunque 75% de los casos de hemorragia intracraneal se clasifica como "leve", en Estados Unidos cada año mueren 500 000 personas, y 100 000 quedan con minusvalidez permanente, por hemorragia intracraneal (Olson).
La recuperación puede tardar semanas a meses. En adultos, casi toda la recuperación después de sangrado intracraneal grave ocurre en el transcurso de los primeros seis meses. Es posible que continúen mejorías menores durante quizá hasta dos años. Los resultados posibles comprenden pérdida de la memoria, deterioro intelectual, debilidad muscular en un brazo o una pierna, o lenguaje cercenado, pero los modelos de recuperación varían. La lesión puede causar la muerte en casos de daño de centros vitales que regulan la respiración y el flujo sanguíneo.
Los individuos con hemorragia intracraneal tienen riesgo de presentar crisis convulsivas o aumento de la presión intracraneal. Este último es una urgencia que pone en peligro la vida, y que sobreviene por sangrado dentro de la cavidad craneal, hinchazón del cerebro, o un aumento de la cantidad de líquido cefalorraquídeo. El incremento de la presión intracraneal disminuye el flujo de sangre y oxígeno hacia las células del cerebro, y a la postre lleva a daño cerebral permanente, coma, desplazamiento hacia abajo (hernia) del cerebro hacia el conducto raquídeo en cuyo caso las estructuras cerebrales vitales se comprimen fácilmente, y muerte. Otras complicaciones son repetición de la hemorragia, daño de los nervios que inervan al cerebro y el cuello (pares craneales), y coma. La hemorragia subaracnoidea puede complicarse por estrechamiento de arterias (vasospasmo) del cerebro cerca del sitio de la rotura de aneurisma o malformación arteriovenosa. La sangre en el espacio subaracnoideo puede obstruir la absorción y recirculación del líquido cefalorraquídeo, lo que hace que los ventrículos del cerebro se agranden. Este padecimiento se llama hidrocefalia y puede requerir la colocación de una derivación que drena el líquido del ventrículo hacia la cavidad abdominal (derivación ventriculoperitoneal). Alrededor de 4 a 30% de los individuos con hemorragia intracraneal presenta un trastorno convulsivo. Las cefalalgias crónicas persisten en 30 a 80% de los sujetos. Aproximadamente 12% de los afectados presenta trastornos motores, y 44%, depresión (Olson).
Cuando la lesión es menos grave, un trabajador quizá necesite temporalmente horarios de trabajo más breves, y recesos más frecuentes. Quizá se requiera incapacidad para rehabilitación y tratamiento continuos. En casos graves, el deterioro físico, o mental, o ambos, permanente, puede impedir que los individuos efectúen las tareas previas, y exigir ajuste de las tareas y las expectativas.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿Ha habido algún traumatismo encefálico, o una lesión por desaceleración?
  • ¿Se dio tratamiento expedito?
  • ¿El individuo o un testigo informa pérdida del conocimiento, la respiración, o el pulso?
  • ¿Hay quejas de náusea, vómito, cefalalgia, alteraciones visuales, sensibilidad a la luz, o dolor de cuello?
  • ¿El individuo se queja de debilidad muscular, problemas para caminar o con el equilibrio, problemas con la memoria, confusión, irritabilidad, o crisis convulsivas?
  • ¿Hay un antecedente de consumo de alcohol o drogas?
  • ¿El individuo está consciente o inconsciente?
  • ¿Cuál fue la puntuación inicial en la escala de coma, de Glasgow?
  • ¿Se efectuaron medición de los gases arteriales, biometría hemática completa, panel de química completa, y pruebas para detectar consumo de drogas, y medición de las concentraciones de etanol?
  • ¿Se obtuvieron radiografías del cráneo, tomografía computarizada del cerebro, punción espinal, y más tarde una resonancia magnética?
  • ¿Se efectuó angiografía o electroencefalograma?
  • ¿Se han excluido padecimientos que generan síntomas similares?
Respecto al tratamiento
  • ¿El individuo está hospitalizado y se está vigilando en la unidad de cuidado intensivo?
  • ¿Se ha dado tratamiento con los medicamentos apropiados, como barbitúricos, diuréticos, o bloqueadores de los canales del calcio?
  • ¿Se necesitó un ventilador? ¿Se probó hiperventilación mecánica?
  • ¿Se necesitó una derivación ventriculoperitoneal?
  • ¿Se necesitó colocación quirúrgica de clip?
  • ¿Fue necesario hacer una craneotomía con evacuación de un hematoma?
Respecto al pronóstico
  • ¿El individuo participa activamente en la rehabilitación? ¿Hay un programa de ejercicio en el hogar?
  • ¿La empresa donde trabaja el individuo puede adaptarse a cualquier restricción necesaria?
  • ¿Hay algún padecimiento que pueda afectar la capacidad para recuperarse?
  • ¿Han aparecido complicaciones, como crisis convulsivas, daño cerebral permanente, coma, y muerte? ¿Hubo repetición del sangrado, daño de los pares craneales, vasospasmo, o hidrocefalia?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
El tipo de hemorragia y la gravedad de la misma, la respuesta del individuo al tratamiento, cualquier daño neurológico residual, y los requerimientos laborales, pueden afectar la duración de la incapacidad.
Términos relacionados
  • Hematoma intracraneal
  • HIC
  • Sangrado intracraneal
Diagnóstico diferencial
  • Aneurisma cerebral
  • Apoplejía
  • Cáncer cerebral
  • Diabetes
  • Enfermedades psiquiátricas
  • Epilepsia
  • Hidrocefalia
  • Hipotiroidismo
  • Meningitis
Especialistas
  • Fisiatra
  • Médico de medicina interna
  • Neumólogo
  • Neurocirujano
  • Neurólogo
  • Psiquiatra
Padecimientos comórbidos
  • Hipertensión
  • Trastornos de la coagulación
  • Trastornos neurológicos