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Fractura, parte torácica de la columna vertebral (con lesión de la médula espinal)
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La fractura de la parte torácica de la columna vertebral es una rotura (fractura) de uno o más huesos de la columna vertebral (vértebras) en la región alta (torácica) de la espalda.
Hay cuatro tipos principales de lesiones de la parte torácica de la columna vertebral, entre ellas compresión, estallido, desvío de la flexión, y fractura-luxación. Las fracturas por compresión son el tipo más frecuente de fractura de la parte torácica de la columna vertebral. Ocurren cuando la columna vertebral se flexiona hacia delante (flexión anterógrada) o hacia los lados (flexión lateral) en el momento de traumatismo, lo que hace que la región frontal (anterior) o lateral de la vértebra, respectivamente, se aplaste. Las fracturas por compresión son frecuentes debido a la curvatura natural en la parte torácica de la columna vertebral. Las fracturas por estallido son similares a las fracturas por compresión, salvo por que la vértebra completa está uniformemente aplastada. Al hacerse "tortilla", las vértebras a menudo empujan fragmentos de hueso hacia la médula espinal. Las fracturas por estallido son raras debido a la curvatura natural en la parte torácica de la columna vertebral. Por lo general ocurre pérdida de las funciones motora, sensitiva y refleja (déficit neurológicos) cuando hay una fractura por estallido. Las fracturas por compresión y por estallido por lo general se producen por una caída desde una altura sobre las nalgas o los pies, respectivamente.
Las fracturas por desvío de la flexión (lesión por cinturón de seguridad, lesión por cinturón para el regazo, fractura de Chance) comprenden la separación (desvío) de las vértebras fracturadas, y se producen por hiperflexión durante el suceso traumático. Las fracturas por desvío de la flexión rara vez ocurren en la parte torácica de la columna vertebral, pero pueden suceder durante un accidente en vehículo motorizado si el cinturón de seguridad se usa en posición alta y sin una correa para el hombro. Las fracturas-luxaciones, en las cuales se encuentran fracturas vertebrales en combinación con desplazamiento (luxación) de vértebras adyacentes, se producen por traumatismos de alta energía. Las fracturas-luxaciones son muy inestables y causan un déficit neurológico completo (paraplejía) en 90% de los individuos que presentan luxaciones por arriba del nivel de T10, y en 60% de los que tienen afección por debajo de T10 (Goodrich).
La lesión de la médula espinal puede clasificarse como completa, que se relaciona con parálisis permanente, o incompleta, con el potencial de mejoría neurológica. Cerca de 50% de las lesiones de la médula espinal es completo ("Spinal Cord"). Las facturas de la parte torácica de la columna vertebral dan por resultado deterioro neurológico en 10 a 25% de los individuos (Leahy). Casi todas las lesiones de la médula espinal se producen por fracturas-luxaciones espinales; una sexta parte ocurre en la parte torácica de la columna vertebral (Arce).
Una lesión completa de la médula espinal dará por resultado pérdida total de la función motora y sensitiva al nivel de la lesión y por debajo del mismo. Casi todas las lesiones completas de la médula espinal en la parte torácica de la columna vertebral darán por resultado parálisis de los miembros inferiores (paraplejía).
Cuando la lesión de la médula espinal es incompleta, el déficit neurológico es variable. Hay tres síndromes principales de lesión incompleta de la médula espinal que pueden ocurrir en relación con fractura de la parte torácica de la columna vertebral: síndrome de la parte anterior de la médula espinal, síndrome de Brown-Séquard, y síndrome de la parte central de la médula espinal. El síndrome de la parte anterior de la médula espinal da por resultado pérdida de la función motora, y de la sensibilidad al dolor, o a la temperatura, o a ambos, por lesión de la parte delantera (anterior) de la médula espinal. La propiocepción permanece intacta. El síndrome de Brown-Séquard ocurre por lesión del lado derecho o izquierdo de la médula espinal, y da por resultado pérdida del movimiento y de la propiocepción del mismo lado, con pérdida contralateral de la capacidad para sentir dolor y temperatura. El síndrome de la parte central de la médula espinal ocurre por lesión del centro de la médula espinal, y da por resultado debilidad motora de los miembros superiores más que de los inferiores, con déficit sensitivos variables. Es más frecuente en la parte cervical de la columna vertebral, pero también puede ocurrir en los niveles torácicos superiores (Schreiber).
La "conmoción espinal" también puede ocurrir después de traumatismo, con síntomas neurológicos temporales originados por hinchazón alrededor de la médula espinal, que pueden resolverse en uno a dos días ("Spinal Cord").
Las causas más frecuentes de fracturas de la parte torácica de la columna vertebral son accidentes en vehículo motorizado, caídas, lesiones atléticas, y actos de violencia, incluso heridas de bala. Asimismo, el traumatismo menor puede causar una fractura de la parte torácica de la columna vertebral en individuos que tienen pérdida de la masa ósea (osteoporosis). Casi todas las fracturas de la parte torácica de la columna vertebral se producen por accidentes, pero los individuos que tienen mayor riesgo de esta fractura incluyen atletas, aquellos con osteoporosis, y aquellos cuyo trabajo o actividad recreativa los coloca en riesgo de caer desde una altura. La fractura de la parte torácica de la columna vertebral es una lesión relativamente frecuente.
Riesgo
más de la mitad de las personas lesionadas tiene 16 a 30 años de edad, y aproximadamente 80% de quienes tienen fracturas cervicales es del género masculino (Shneiderman).
Incidencia y prevalencia
la incidencia de lesión de la médula espinal es de 10 000 a 11 000 por año en Estados Unidos; 44% ocurre por accidentes en vehículo motorizado, 24% por delitos violentos, 22% por caídas, y 8% por lesiones ocurridas durante la práctica de deportes, en especial al jugar fútbol americano y hockey sobre hielo (Arce). Hasta 250 000 individuos en Estados Unidos tienen una lesión de la médula espinal (Shneiderman).
Interrogatorio
el sujeto puede informar hipersensibilidad sobre el área de la fractura, y parálisis temporal o persistente (o incluso entumecimiento u hormigueo) de los brazos o las piernas. El movimiento de la espalda causa dolor. El individuo puede parecer estar por completo paralizado por debajo de la cintura, pero informa un periodo de sensación alrededor del ano (perianal) o en las piernas, o movimiento de las piernas. Los signos sutiles de lesión neurológica son disfunción de la vejiga o del intestino, y cambios de las sensaciones de la región perianal. Es necesario interrogar específicamente al sujeto respecto a lesión previa de la columna vertebral, déficit neurológicos previos, y los detalles del mecanismo de la lesión actual. Si el individuo es incapaz de responder, debe intentarse entrevistar a miembros de la familia u observadores.
Examen físico
puede haber cortaduras (abrasiones), moretones y deformidad en la espalda. Quizá se detecte desviación de los cuerpos vertebrales al tocarlos con las manos (palpación). El individuo tal vez tenga un traumatismo en el tórax o el abdomen (p. ej., marcas de la correa para el hombro o del cinturón de seguridad para el regazo). Quizá haya dificultades para mover los brazos y las piernas. Un examen del recto con un dedo enguantado (examen digital) puede revelar cambios de la contracción voluntaria o refleja del esfínter anal. El individuo inconsciente o intoxicado es difícil de evaluar en lo que se refiere a dolor y función motora y sensitiva. La observación cuidadosa del movimiento espontáneo de los miembros quizá sea la única información indicativa de la función de la médula espinal hasta que se efectúe un examen detallado.
Pruebas
las radiografías (proyecciones anteroposterior y lateral), las tomografías computarizadas, y la resonancia magnética son los métodos habituales que se usan para diagnosticar fracturas de la parte torácica de la columna vertebral. La resonancia magnética permite visualizar la médula espinal y otros tejidos blandos.
Se usa tratamiento no quirúrgico para tratar cualquier fractura estable en ausencia de déficit neurológicos, incluso casi todas las fracturas por compresión, algunas fracturas por estallido, y fracturas por desvío de la flexión sin lesiones de ligamento. El tratamiento no quirúrgico comprende usar una ortosis, enyesado o aparato ortopédico en hiperextensión durante cuatro a seis semanas. Tal vez se necesiten periodos más prolongados de inmovilización para individuos que presentan lesiones más graves, y para aquellos con osteoporosis. El reposo en cama durante una a tres semanas es frecuente.
Los individuos con fracturas inestables, incluso fracturas por compresión, fracturas-luxaciones, fracturas por desvío de la flexión con lesiones de ligamentos, y casi todas las fracturas por estallido, graves, quizá se traten quirúrgicamente. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son realinear la columna vertebral, estabilizarla, y prevenir (o disminuir) déficit neurológicos. El método de tratamiento depende de la gravedad de la fractura, la presencia de una lesión de la médula espinal, la salud general y la edad del individuo, y la preferencia del cirujano.
La intervención quirúrgica espinal se efectúa como un procedimiento abierto al usar anestesia general. Todos los métodos quirúrgicos comprenden fusión (artrodesis) de vértebras adyacentes al usar placas, varillas, alambres, o tornillos, o todos o una combinación de los mismos, metálicos, para estabilizar la columna vertebral. Después de la operación, la colocación de aparatos ortopédicos se usa igual que para el tratamiento no quirúrgico. Los corticosteroides pueden proporcionar beneficio potencial al individuo que presenta una lesión de la médula espinal. Pueden prescribirse analgésicos según sea necesario.
Con tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, el resultado es variable en presencia de daño neurológico. La consolidación ósea es completa entre las 8 y las 16 semanas. Mientras más grave es la deformidad final, más probabilidades hay de que el dolor persista, o de que el dolor de inicio tardío sea un problema. Hay potencial de parálisis por debajo de la cintura (paraplejía) si ocurrió lesión completa de la médula espinal.
El tratamiento quirúrgico puede llevar a disminución significativa de los déficit neurológicos causados por lesiones incompletas de la médula espinal.
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
Las complicaciones de fracturas torácicas son déficit neurológicos (incluso paraplejía), joroba o giba (cifosis), hernias de discos, y consolidación ósea con alineación fallida (unión defectuosa). Las fracturas de la parte torácica de la columna vertebral sufridas por fuerzas de alto impacto pueden relacionarse con contusiones cardiacas o pulmonares. Las complicaciones de lesiones de la médula espinal son aumento del riesgo de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, y úlceras por decúbito debidas a inmovilidad. También puede haber estreñimiento crónico e incapacidad para orinar, que puede requerir sondeo repetido (Lee).
Otras complicaciones relacionadas con lesión de la médula espinal que ocurre por arriba del nivel de T6 es la disreflexia del sistema nervioso autónomo, que comprende disfunción grave de dicho sistema, lo que da por resultado hipertensión, vasodilatación periférica, y bradicardia (Schreiber). La disreflexia del sistema nervioso autónomo ocurre en 48 a 90% de los individuos que presentan lesión de la médula espinal en T6 y por arriba de ese nivel, aunque puede ocurrir en presencia de lesión de la médula espinal tan baja como en T10. Puede desencadenarse por cualquier estímulo doloroso o irritante que ocurre por debajo del nivel de la lesión (Campagnolo).
Para disminuir el riesgo de complicaciones, quizá no se permita al individuo trabajar durante el periodo de recuperación temprano. Quizá se restrinjan temporalmente la permanencia prolongada en posición sentada o de pie, el levantamiento de objetos pesados, la flexión, el trabajo con levantamiento de los brazos por arriba de la cabeza (extensión de la columna vertebral), y la ascensión en tramos de escaleras largos. El ajuste de la altura de la mesa de trabajo, la altura de la silla, y el uso de apoyos para los pies son beneficiosos para individuos con problemas de espalda. Tal vez se necesiten recesos frecuentes. Quizá se requieran temporalmente horarios reducidos de trabajo. Las restricciones permanentes pueden incluir levantamiento de objetos pesados, acarreamiento de cargas moderadas a pesadas, y trabajo con elevación de los brazos por arriba de la cabeza. Si hay lesión de la médula espinal, será necesario que las instalaciones sean accesibles a silla de ruedas. Quizá se requiera tiempo adicional/del trabajo para visitas al doctor. Dependiendo de las tareas laborales, tal vez se requiera una reasignación permanente de tareas, lo que puede exigir readaptación.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿El individuo se presentó con datos congruentes con una fractura de la parte torácica de la columna vertebral? ¿Los síntomas fueron congruentes con lesión de la médula espinal?
  • ¿El diagnóstico se confirmó con radiografías?
  • ¿Se efectuó una resonancia magnética para determinar si hubo lesión relacionada de la médula espinal o de tejidos blandos?
Respecto al tratamiento
  • ¿El tratamiento fue apropiado para el tipo de fractura?
  • ¿Se requirió estabilización quirúrgica?
  • ¿Los analgésicos fueron eficaces para controlar el dolor?
  • ¿El individuo se beneficiaría a partir de la consulta por parte de un especialista (neurocirujano, cirujano ortopédico, fisiatra)?
  • ¿El sujeto se apegó a las recomendaciones de tratamiento?
  • ¿El individuo participó en la rehabilitación según se recomendó?
  • ¿Hay barreras que impiden que el individuo participe en la rehabilitación (limitaciones de seguro médico, falta de transporte, falta de motivación, dolor)?
Respecto al pronóstico
  • ¿Ha transcurrido tiempo adecuado para permitir la recuperación?
  • ¿Hubo lesión relacionada de la médula espinal?
  • ¿Cuál fue el resultado esperado?
  • ¿Hay algún padecimiento preexistente que pueda influir sobre la duración de la incapacidad?
  • ¿El individuo sufrió alguna complicación relacionada con la lesión?
  • ¿Se han considerado adaptaciones laborales apropiadas?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
Los factores que pueden influir sobre la duración de la incapacidad son la presencia de daño neurológico, la edad del individuo, la presencia de complicaciones, y la estabilidad de la fractura. La duración también depende de qué tipo de fractura ocurrió. La duración de la incapacidad depende de los requerimientos laborales. La incapacidad puede ser más breve para individuos cuyas tareas laborales son de naturaleza sedentaria (p. ej., trabajo de escritorio). Las fracturas estables con deformidad importante pueden ser incompatibles con trabajo pesado o muy pesado. Las fracturas inestables que requieren fijación interna (tratamiento quirúrgico) son incompatibles con trabajo pesado y, quizá, medio. La lesión de la médula espinal, incluso con recuperación neurológica parcial, por lo general impide el trabajo moderado y pesado.
Términos relacionados
  • Espalda rota
  • Fractura de la parte torácica de la columna vertebral con LME
  • Fractura de la parte torácica de la columna vertebral con paraplejía
Diagnóstico diferencial
  • Hernia del disco torácico
  • Infección de médula espinal
Especialistas
  • Cirujano ortopédico
  • Fisiatra
  • Fisioterapeuta
  • Neurocirujano
  • Neurólogo
  • Terapeuta ocupacional
Padecimientos comórbidos
  • Artritis reumatoide
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  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Lesión de ligamentos de la parte torácica de la columna vertebral
  • Obesidad
  • Osteoartritis
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