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Fractura, radio y cúbito, distal
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Una fractura de la parte distal del radio o el cúbito (fractura de muñeca) es una rotura en uno o ambos huesos del antebrazo cerca de donde forman parte de la articulación de la muñeca. El radio es el hueso localizado en el lado del pulgar del antebrazo, y el cúbito es el hueso localizado en el lado del dedo índice.
Esas fracturas por lo general afectan no sólo los extremos del hueso sino también lesionan los muchos ligamentos pequeños que están en la muñeca. Esto puede disminuir más la estabilidad de la articulación de la muñeca, lo que crea problemas con la función de la muñeca y la mano.
Este tipo de lesión se origina más a menudo por una caída con la mano en extensión al aterrizar. Las fracturas de la parte distal del radio y el cúbito se describen con base en su localización y posición; por ejemplo, fragmentada (conminuta), o desplazada. Una fractura desplazada es aquella en la cual hay desviación de la posición del hueso.
Los nombres descriptivos de uso frecuente de las fracturas de la parte distal del radio o el cúbito son de Colles, Smith, y Barton. Una fractura de Colles describe una rotura a través de los extremos tanto del radio como del cúbito, lo que da por resultado una posición hacia atrás y hacia fuera de la mano respecto a la muñeca (lesión en hiperextensión). La fractura de Colles es la fractura más frecuente de la muñeca. De las fracturas de la parte distal del radio, 60% se relaciona con una fractura del estiloides cubital (Hoynak). Una fractura de Smith describe el extremo del radio dirigiéndose hacia abajo, hacia la planta (lesión en hiperextensión). Esta fractura a veces se llama una fractura de Colles inversa. Una fractura de Barton afecta el borde superior (dorsal) del radio y la superficie articular, y se relaciona con una subluxación de la muñeca con desplazamiento del hueso carpiano. Una fractura de Hutchinson, o fractura de "chofer" se refiere a una fractura aislada del estiloides radial, por lo general causada por un traumatismo directo del lado radial de la muñeca.
Cuando la fuerza del impacto impulsa a los fragmentos de hueso a través de la piel, o cuando la piel se arranca del área, con exposición del hueso y los tejidos circunvecinos, la fractura se llama fractura abierta. Si la piel permanece intacta, la fractura se considera cerrada.
Riesgo
las fracturas de Colles son muy frecuentes entre adultos, en particular mujeres posmenopáusicas que tienen osteoporosis. El riesgo general de fractura de la muñeca es cuatro veces mayor en mujeres que en varones (Richards).
Los individuos que tienen huesos más grandes con aumento de la fuerza estructural, como los varones y los individuos de raza negra, tienen menos probabilidades de sufrir fracturas de muñeca que las mujeres de raza blanca. El antecedente familiar de osteoporosis o fractura, y el antecedente de fractura, también aumentan el riesgo.
Hay un incremento del riesgo de fracturas de la muñeca en individuos que fuman, debido a la densidad mineral ósea baja relacionada.
Incidencia y prevalencia
las fracturas de la parte distal del radio y el cúbito explican 75% de las lesiones de muñeca, y 15% de las fracturas en adultos (Hoynak; Nana). En Estados Unidos cada año se informan alrededor del 250 000 fracturas de muñeca ("Osteoporosis").
Interrogatorio
los individuos tal vez relaten un antecedente de una caída u otro suceso traumático. Es posible que los individuos se quejen de dolor, hinchazón, entumecimiento, y quizá deformidad de la muñeca.
Examen físico
es muy importante quitar todos los anillos y brazaletes tan pronto como es posible. En el examen, tal vez se noten solución de continuidad de la piel, hinchazón, formación de hematoma, deformidad, y alteraciones del color, sobre el sitio de la fractura. La aplicación de presión suave (palpación) en la muñeca y el antebrazo quizá revele hipersensibilidad. El examen vascular y la evaluación neurológica con discriminación de dos puntos para excluir lesiones concomitantes de las estructuras neurovasculares en el área, forman parte del examen. La función de tendones y músculos se evalúa por medio del rango de movimiento de la muñeca y los dedos, aunque la capacidad para mover dichas regiones no excluye una fractura.
Pruebas
se necesitan radiografías simples con múltiples ángulos para verificar la alineación, la posición de los fragmentos, y la afección de superficie articular. Las radiografías se repiten después de reducción, y de nuevo a intervalos semanales hasta que se asegura la estabilidad de la fractura. Las fracturas complicadas tal vez requieran tomografía computarizada o resonancia magnética antes de la reducción y después. Si hay sospecha de lesión de nervio o vaso, tal vez se soliciten estudios de conducción nerviosa y estudios vasculares.
Las fracturas cerradas no desplazadas pueden tratarse con un enyesado para el brazo o una férula para el brazo, corto, si la fractura parece estable. Se requiere vigilancia estrecha porque los fragmentos pueden deslizarse fuera de su posición debido a las muchas fuerzas de tracción de ligamentos y músculos cerca de la muñeca.
Las fracturas cerradas con fragmentos fuera de posición requerirán manipulación (reducción), sea cerrada con anestesia local o regional, o durante intervención quirúrgica (reducción abierta). De nuevo, debido a las muchas fuerzas que ejercen tracción sobre la muñeca, los fragmentos pueden deslizarse después de la reducción. Girar la palma hacia supinación y pronación rota el radio y el cúbito, lo que también puede causar desplazamiento de la fractura; por ende, el codo se incluye en cualquier férula o enyesado que se aplique (enyesado en pinzas para el azúcar o enyesado largo del brazo). Esto inmoviliza al codo y la mano, lo que evita rotación del radio y posible desplazamiento de la fractura.
Si la fractura es inestable, pueden usarse dispositivos metálicos para mantener los fragmentos en la posición adecuada durante la consolidación. Estos dispositivos pueden insertarse de manera directa en los fragmentos durante la operación (reducción abierta con fijación interna). La tracción y la fijación se pueden lograr con clavos largos fijos que pasan a través de la piel y el hueso de un lado al otro. Estos dispositivos, llamados fijadores externos, quizá tengan bisagras para permitir la flexión de la muñeca mientras que mantienen la reducción de la fractura con tracción. Algunos individuos necesitan usar un cabestrillo, pero la elevación de la muñeca y el antebrazo durante las etapas tempranas de la consolidación es importante para prevenir complicaciones.
Se recomienda el movimiento de los dedos y el hombro. Se necesitarán medicamentos para aliviar el dolor y la hinchazón. Las compresas heladas sobre el enyesado o la férula pueden ser útiles para reducir la hinchazón y el dolor. El movimiento temprano de la muñeca ayuda a prevenir rigidez y artritis. A veces puede usarse una férula removible durante las etapas tardías de la consolidación para estimular los ejercicios de movimiento. El envío con un terapeuta de la mano puede ser inestimable, incluso en etapas tempranas del tratamiento. En casos muy graves en los cuales una fractura de muñeca no ha cicatrizado después de cuatro meses, o cuando el desplazamiento y la fragmentación de los huesos han sido tales que no se pueden reparar, está indicada intervención quirúrgica de reemplazo de muñeca (artroplastia de muñeca).
Las fracturas no complicadas de la parte distal del radio y el cúbito tratadas de manera conservadora por lo general tienen un excelente resultado, y deben sanar en unas seis semanas. Quizá haya rigidez e hinchazón con la actividad durante algunas semanas. Las fracturas con heridas abiertas, las fracturas que requieren fijación (reducción abierta con fijación interna, o fijación externa), o las fracturas que requieren reducción repetida tendrán un tiempo de recuperación más prolongado, y quizá tengan peores resultados. En casos muy graves en los cuales se efectúa artroplastia de la muñeca, la recuperación es más lenta; sin embargo, el resultado es mucho mejor en estos casos que si no se hubiera efectuado reemplazo de la articulación.
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
‡ Nota acerca de las pautas para cuando no se efectuó intervención quirúrgica: la rehabilitación quizá no empiece sino hasta que haya cicatrización/consolidación del tejido, unas seis a ocho semanas después de la fractura.
La rigidez de la articulación de la muñeca es una complicación frecuente. Otras complicaciones son falta de recuperación de la movilidad completa de la muñeca, dolor crónico debido a lesión de ligamento, artritis postraumática, y daño o compresión del nervio mediano que lleva a síndrome del túnel carpiano. La hinchazón puede causar la grave complicación de síndrome del compartimiento. Después de fracturas de muñeca se observa con cierta frecuencia síndrome de dolor regional complejo, o distrofia simpática refleja. La rotura de tendón, particularmente de un tendón extensor, o por el contrario, la contractura de Volkmann, puede ser una complicación tardía. El complejo de fibrocartílago triangular puede alterarse en hasta 40 a 78% de las fracturas radiales distales (Richards).
Si la fractura es inestable, el brazo no debe usarse durante varias semanas. La muñeca no se debe rotar sino hasta que la fractura esté consolidada. Es necesario limitar el levantamiento, acarreamiento, empuje y tracción de objetos. El uso de una férula, un enyesado, fijación externa, o cabestrillo, afectará la destreza; por ende, si hay lesión del lado dominante, las restricciones laborales quizá sean más extensas (p. ej., si un individuo es diestro, y debe escribir o efectuar habilidades motoras finas con la mano dominante, experimentará más limitaciones laborales que en presencia de lesión de la mano no dominante). Quizá se requieran períodos de reposo para elevación de la mano y el antebrazo durante la etapa inicial de la recuperación. El uso de medicamento para aliviar el dolor y la hinchazón requeriría revisión respecto a la seguridad del individuo y los compañeros de trabajo, y las políticas de práctica de pruebas.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿El individuo se queja de dolor, hinchazón, entumecimiento y quizá deformidad de la muñeca?
  • ¿El sujeto se presentó con síntomas congruentes con una fractura del radio o el cúbito?
  • ¿La fractura se confirmó con una radiografía?
  • Si hubo dudas respecto al diagnóstico, ¿se excluyeron otros padecimientos que generan síntomas similares?
Respecto al tratamiento
  • ¿El tratamiento fue apropiado para este tipo de fractura?
  • ¿Se requirió intervención quirúrgica? ¿Hubo alguna complicación relacionada con el procedimiento?
  • ¿El individuo se beneficiaría a partir de la consulta con especialista (cirujano ortopédico, cirujano de mano, terapeuta ocupacional, terapeuta físico, cirujano vascular, neurocirujano, especialista en medicina del deporte, o fisiatra)?
  • ¿Se dio terapia de rehabilitación, en particular con un terapeuta especializado en el tratamiento de manos?
Respecto al pronóstico
  • ¿Hay un padecimiento que pueda disminuir la capacidad para apegarse a un programa de ejercicio de rehabilitación?
  • ¿Ha transcurrido tiempo adecuado para la recuperación? ¿Cuál es el pronóstico esperado?
  • ¿El individuo ha seguido la terapia de rehabilitación prescrita?
  • ¿Hay alguna complicación relacionada con la lesión, como inmovilidad persistente de la muñeca, falta de unión de la fractura, infección, dolor crónico, artritis postraumática, rotura de tendón, síndrome del compartimiento, o daño del nervio mediano? De ser así, ¿se abordaron complicaciones en el plan de tratamiento general?
  • ¿Hay algún padecimiento subyacente, como artritis degenerativa u osteoporosis, que pueda tener repercusiones sobre la recuperación?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
La perdida de la reducción, la infección, la necrosis aséptica, la lesión de ligamento, y la lesión capitana concomitante, prolongarían el tratamiento y la recuperación. Otros factores que podrían influir sobre la incapacidad son la edad, el tipo de fractura, el hecho de si hay afección de la mano dominante o de la no dominante, la estabilidad de la fractura, y los requerimientos laborales. La incapacidad será más prolongada cuando la fractura es distal, o cuando está en la articulación (intraarticular).
Términos relacionados
  • Fractura de Barton
  • Fractura de Colles
  • Fractura de muñeca
  • Fractura de Pouteau
  • Fractura de Smith
  • Fractura transversa de muñeca
  • Fracturar con torus
Diagnóstico diferencial
  • Esguince del ligamento de la mano o la articulación radiocubital
  • Fractura ósea carpiana (en especial fracturas del escafoides)
  • Necrosis aséptica
Especialistas
  • Cirujano de mano
  • Cirujano ortopédico
  • Cirujano vascular
  • Fisiatra
  • Fisioterapeuta
  • Internista de medicina del deporte
  • Neurocirujano
  • Terapeuta ocupacional
Padecimientos comórbidos
  • Artritis degenerativa
  • Demencia
  • Diabetes
  • Enfermedad vascular periférica
  • Osteoporosis