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Fracturas
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Las fracturas son una rotura y deformación estructurales de huesos de cualquier tamaño o forma. Una fractura ocurre cuando se aplica fuerza en un hueso en una cantidad mayor de la que puede soportar. La cantidad de fuerza necesaria para causar una fractura depende de la composición del hueso y de la fuerza del mismo. La fuerza puede ser directa, como por un golpe, una fuerza giratoria, o golpes repetidos en el mismo hueso. También pueden ocurrir fracturas debido a enfermedades que afectan la fuerza del hueso o las estructuras protectoras que lo rodean (fracturas patológicas, fracturas en tumores óseos). El impacto y el estrés repetidos sobre un área de hueso pueden causar en potencia una rotura llamada fractura por estrés. Por ejemplo, marchar o correr puede causar estrés repetido sobre un hueso, y en potencia dar por resultado una fractura por estrés.
Hay muchos tipos de fracturas, que se definen por el número de fragmentos óseos afectados, y su posición. Todas las fracturas se describen en cuanto a cinco categorías: la localización del hueso en el cuerpo (localización anatómica), la dirección de las líneas de la fractura (transversa, oblicua, espiral, conminuta, o impactada), la relación de los fragmentos de hueso entre sí (alineaciones y aposición), la estabilidad de la fractura, y la cantidad de daño de tejido blando alrededor de la fractura (simple o cerrada, compuesta o abierta, complicada, no complicada). Los músculos fijos a los huesos afectados a menudo tiran de los fragmentos de las fractura fuera de su posición normal, en especial si hay espasmo muscular. Esto puede cambiar el estado de una fractura desde una en la cual los fragmentos no se han desviado fuera de su posición normal (no desplazada) hacia una en la cual han de quedado desplazados.
Riesgo
los individuos de edad avanzada, los que quedan expuestos a caídas, o a objetos que caen sobre ellos, así como los que participan en actividades de alto riesgo efectuadas con alto impacto o a alta velocidad, tienen aumento del riesgo de fracturas.
Interrogatorio
las fracturas son el resultado de un suceso traumático o de estrés repetido en un área del cuerpo. En casos de fracturas relacionadas con traumatismo, los individuos tal vez describan una lesión, como una caída o un objeto que cayó sobre ellos. En casos de fracturas por estrés, el individuo quizá no recuerde una lesión específica, pero por lo general hay un antecedente de actividad reciente a la cual el sujeto no estaba acostumbrado. Es posible que haya huesos obviamente deformados, hinchazón, dolor, o falta de sensibilidad (sensibilidad disminuida) cerca del área de una fractura. La capacidad para mover y usar una parte del cuerpo lesionada no excluye la posibilidad de una fractura. Es importante obtener un interrogatorio exhaustivo, incluso acerca de lesiones previas.
Examen físico
el examen visual puede ser diagnóstico cuando la deformidad es obvia. Tocar el área (palpación) revela dolor o hipersensibilidad sobre la misma. Es posible que haya sensibilidad disminuida más allá del sitio de la fractura. Por lo general hay hinchazón y moretón (equimosis). Quizá haya laxitud articular y cambios del rango de movimiento evidentes.
Pruebas
se usan radiografías simples para determinar la presencia de una fractura, la gravedad de la fractura, y la posición de los fragmentos. Las radiografías deben incluir la articulación que está por arriba del sitio de lesión y por debajo del mismo. Las fracturas sutiles (ocultas) tal vez no sean visibles en el examen radiográfico durante hasta dos semanas después de que ocurren. Quizá se necesiten tomografías computarizadas, o resonancia magnética, o ambas, para definir más la fractura y su efecto sobre las articulaciones circunvecinas. Quizá se requieran electromiografía y angiografía para evaluar el daño de nervios y vasos. Una gammagrafía ósea quizá muestre una fractura sutil, como una fractura por estrés no fácilmente reconocida en radiografías simples.
Si los extremos de los fragmentos óseos se encuentran en una posición adecuada para que haya consolidación, el reposo protector (inmovilización) quizá sea todo lo que se necesita para el tratamiento de la fractura. El dispositivo usado para inmovilización puede variar desde un cabestrillo, un aparato ortopédico, hasta un enyesado. Las medidas para disminuir la hinchazón y el dolor son hielo, elevación y medicamento.
Las fracturas que no se encuentran en posición (alineación) correcta requerirán reacomodo (reducción). Esto puede lograrse al aplicar presión suave sobre los huesos después de que se ha obtenido alivio del dolor (reducción cerrada). Si esta maniobra fracasa o no es deseable, puede estar indicada intervención quirúrgica para realinear los fragmentos óseos (reducción abierta). Las fracturas que cambian de posición (inestables) a menudo requerirán inserción de implantes de metal (dispositivos de fijación) en los fragmentos óseos para permitir que haya una posición estable y correcta. El material usado se conoce como "dispositivos metálicos", y puede constar de alambres, tornillos, clavos, varillas o placas. Si el sitio de la fractura se abre quirúrgicamente para insertar fijación metálica, el procedimiento se denomina reducción abierta con fijación interna. Si también se aplica fijación metálica en el exterior de la fractura, se denomina un dispositivo de fijación externa, o fijador externo.
Los fragmentos óseos que sobresalen a través de la piel (fractura compuesta) necesitan tratarse en el quirófano para prevenir infección. Sucede lo mismo si los fragmentos se deslizan de regreso hacia su posición adecuada. La herida exige limpieza y tratamiento apropiados. La reducción de este tipo de fractura es un procedimiento quirúrgico que se llama tratamiento abierto de una fractura abierta. Estos individuos quizá requieran antibioticoterapia durante varias semanas para prevenir infección.
Las articulaciones que se han tanto luxado como fracturado quizá requieran reparación quirúrgica de las estructuras de apoyo de la articulación, así como tratamiento de la fractura. Las lesiones quedan por resultado arrancamiento de tendones (con un pequeño fragmento óseo fijo) desde el hueso se conocen como fracturas por avulsión, y a veces se tratan quirúrgicamente para volver a fijar el fragmento óseo y, por ende, el tendón. Esto es frecuenté en lesiones de los dedos de la mano, y en el tobillo.
Si la consolidación ósea es ineficiente, o ineficaz, o ambas, el proceso de consolidación ósea se puede estimular o acelerar con un estimulador óseo que consta de bobinas electromagnéticas aplicadas sobre la piel o colocadas sobre la fractura durante intervención quirúrgica. La aplicación de bobinas electromagnéticas disminuye el tiempo de consolidación y, por ende, el tiempo de incapacidad. No se usan bobinas para fracturas agudas. Algunas fracturas también pueden tratarse con ultrasonido para acelerar la consolidación.
El dolor sobre un área con una incidencia alta de fracturas ocultas se puede tratar con una férula o un enyesado protector, y volver a examinar en dos semanas. Esto es frecuente en la muñeca (hueso escafoides) y el pie.
Las fracturas simples, no complicadas, por lo general se consolidan en seis a doce semanas sin pérdida de la función. Cualquier aumento de la gravedad de la fractura o complicaciones añadidas retrasará la recuperación durante semanas a meses, y puede alterar la función. Si bien la factura quizá se consolide, el daño de las estructuras circunvecinas podría dar por resultado punción inadecuada de una extremidad, y resultado subóptimo.
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
‡ Nota acerca de las pautas para cuando no se efectuó intervención quirúrgica: el inicio de la rehabilitación variará con base en la estabilidad ósea, el tratamiento elegido, y la localización de la fractura (vea la fractura específica).
Pueden ocurrir complicaciones graves y que ponen en peligro la vida, en otras partes del cuerpo por material liberado hacia el torrente sanguíneo en el momento de la fractura. Estas comprenden lesión de los pulmones (émbolos de grasa o de coágulos de sangre), vasos sanguíneos (trombosis venosa, síndrome del compartimiento), e infección. La embolia grasosa, una complicación ocasional de las fracturas de huesos largos, puede ocurrir como resultado de liberación de grasa de la médula ósea hacia las venas después de una fractura está grasa puede alojarse en los pulmones, donde obstruye el flujo sanguíneo o pasa hacia las arterias, donde puede causar cambios en el sistema nervioso central. La embolia grasosa ocurre 12 a 48 horas después de fractura, y puede producir una amplia gama de síntomas. Estos son fiebre, aumento de la frecuencia cardiaca y de la respiración, esputo obtenido con sangre, exantema, cianosis, ansiedad, inquietud, nivel de conocimiento alterado, convulsiones y coma. La embolia grasosa es rara, pero puede ocurrir en presencia de fracturas de la diáfisis de la tibia o el fémur. El daño de estructuras cerca de la fractura, como vasos sanguíneos, nervios o ligamentos, complicará el tratamiento y tendrá efectos adversos sobre resultado. El síndrome de dolor regional complejo es un ejemplo de estos problemas.
La infección en el hueso (osteomielitis), las articulaciones, o en los tejidos blandos, requiere tratamiento, y puede retrasar la consolidación. Las fracturas que sean han reducido exitosamente más tarde pueden salirse de posición. Esto en especial cierto en presencia de fracturas alrededor de la muñeca. La rigidez de articulaciones (contracturas) o el daño que da por resultado laxitud de la articulación, prolonga el tratamiento. El traumatismo coexistente que retrasaría el tratamiento de la fractura puede complicar la consolidación.
El tabaquismo de cigarrillos retrasa la consolidación ósea, al igual que cualquier otro problema con la circulación de la sangre o el aporte de oxígeno. La falta de apego al tratamiento (como retirar dispositivos protectores) da por resultado movimiento de la fractura, lo que evita la consolidación o la retrasa (falta de unión o unión tardía). La artritis degenerativa a menudo ocurre en articulaciones que se han lesionado.
Los antiinflamatorios no esteroides y los corticosteroides pueden retrasar la consolidación de fracturas. Un paciente saludable por lo general puede compensar los efectos de un antiinflamatorio en dosis bajas único. Los pacientes que toman simultáneamente múltiples antiinflamatorios tienen aumento del riesgo de retraso de la unión de la fractura.
Se requerirá algún tipo de dispositivo de inmovilización, que en potencia podría plantear un peligro para la seguridad de si mismo o de de sus compañeros de trabajo. Los dispositivos de ayuda para caminar, como muletas y bastones, pueden disminuir en potencia la destreza manual y es necesario que sólo se usen superficies secas y duras. Se necesitarán periodos de reposo frecuentes, y un área para elevar el miembro lesionado, quizá incluso una cama regular o de campaña, durante las primeras semanas de tratamiento. El objetivo de la elevación del sitio de la fractura es permitir el control del edema, y en el miembro inferior para ayudar a prevenir trombosis venosa profunda. El acceso a hielo es recomendable para control de la hinchazón y el dolor.
Quizá haya citas extensas para terapia física, u ocupacional, o ambas, a fin de facilitar que haya resultados óptimos y fortalecer el hueso debilitado por desuso (osteopenia). Por lo general se necesita tiempo para ausentarse del trabajo para acudir a estas visitas. La evaluación del sitio de trabajo por el terapeuta ocupacional respecto a temas de seguridad y viabilidad del trabajo será beneficiosa en situaciones que parecen desafiar al individuo, o a la empresa, o ambos. El uso de medicamentos para control del dolor es probable durante las primeras semanas de tratamiento. Si se permite el uso de medicamentos durante el horario de trabajo, es necesario abordar temas de seguridad, así como las políticas respecto a la práctica de pruebas para detectar consumo drogas.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿Se notaron síntomas de una fractura (dolor, deformidad obvia, hinchazón, pérdida de la fuerza y del movimiento) en el examen inicial?
  • ¿El diagnóstico de fractura se confirmó con radiografías? De no ser así, ¿se efectuó una radiografía o una gammagrafía ósea de seguimiento para excluir una fractura sutil?
  • ¿Se excluyó la posibilidad de luxación de articulación?
Respecto al tratamiento
  • ¿El tratamiento fue apropiado para el tipo de fractura y la localización de la misma?
  • ¿El individuo se beneficiaría a partir de una consulta con un especialista, como un cirujano ortopédico, de mano, o de pie?
  • ¿Se requirió reducción abierta y fijación interna? ¿Cuál es el resultado esperado?
Respecto al pronóstico
  • ¿Con base en el tipo de tratamiento necesario, ha transcurrido un tiempo adecuado para la recuperación (6 a 12 semanas)?
  • ¿Hubo alguna complicación que puede tener repercusiones sobre la recuperación (p. ej., embolia grasosa, trombosis venosa profunda, síndrome del compartimiento o infección)?
  • ¿El individuo ha seguido la terapia de rehabilitación prescrita?
  • Si la recuperación ha durado más tiempo que el esperado, ¿se ha repetido el examen para excluir la posibilidad de una unión tardía o falta de unión?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
La afección del lado dominante en contraposición con el no dominante, el estado en cuanto a carga de peso, el tipo de dispositivo de inmovilidad, el método de tratamiento, y las complicaciones relacionadas, afectan la duración de la incapacidad. Además, el hueso, su localización, y la gravedad de la fractura, afectan la incapacidad.
Términos relacionados
  • Fractura compuesta
  • Fractura con falta de unión
  • Fractura con unión fallida
  • Fractura dividida
  • Fractura en rama verde
  • Fractura expuesta
  • Fractura por cuarteadura
  • Fractura por estrés
  • Pie forzado
  • Rotura de hueso
Diagnóstico diferencial
  • Articulaciones luxadas
  • Artritis reumatoide
  • Enfermedades subyacentes que causan fracturas patológicas
  • Tumefacción localizada
Especialistas
  • Cirujano ortopédico
  • Fisiatra
  • Fisioterapeuta
  • Terapeuta ocupacional
Padecimientos comórbidos
  • Desnutrición
  • Diabetes
  • Enfermedad vascular periférica
  • Infección
  • Laceraciones tendinosas
  • Obesidad
  • Osteoporosis
  • Síndrome del compartimiento
  • Trastornos inflamatorios