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Fractura, rótula
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Una fractura de la rótula es una rotura o grieta en la rótula (patela), un hueso triangular que se encuentra en la parte delantera (anterior) de la rodilla, contra el extremo inferior del muslo (fémur). Las fracturas de la rótula pueden originarse por golpes directos en la rodilla en lesiones sufridas durante la práctica de deportes, accidentes, o caídas, o por estrés indirecto causado por acciones de giro o contracciones violentas de los músculos que rodean a la rodilla. Muchas fracturas de la rótula se originan por accidentes automovilísticos en los cuales la rodilla golpea contra el tablero de instrumentos.
Las fracturas de la rótula se clasifican como no desplazadas, en las cuales el hueso fracturado está estable y ha permanecido en su lugar, o desplazadas, en las cuales los fragmentos de hueso roto tienen posición desviada y espacios entre ellos.
Las fracturas de la rótula ocurren con mayor frecuencia en individuos que sufren obesidad o nutrición inadecuada, en especial deficiencia de calcio, que puede debilitar los huesos. Un antecedente de enfermedad de huesos o articulaciones, como osteoporosis, puede aumentar la susceptibilidad a una fractura de la rótula.
Riesgo
estas fracturas ocurren en todos los grupos de edad.
Incidencia y prevalencia
las fracturas de la rótula explican alrededor de 1% de las lesiones del esqueleto (Giederman).
Interrogatorio
los individuos pueden informar un accidente, una caída desde cierta altura, o un golpe directo en la rodilla mientras practicaban un deporte de contacto. También pueden informar que estuvieron a punto de caerse, o algún movimiento de giro repentino de la rodilla que dio por resultado dolor. Si el individuo puede describir el mecanismo de lesión, sea una caída u otro accidente, puede ayudar al médico que efectúa el examen a determinar el modelo de la fractura, información que puede resultar crucial para el examen adicional y para decidir el tratamiento.
Examen físico
habrá hinchazón (edema) dolorosa y moretón (equimosis) alrededor de la rótula. La extensión o la flexión de la rodilla puede resultar dolorosa o imposible, dependiendo del grado de desplazamiento de hueso o de lesión relacionada de los tendones y ligamentos que rodean a la rodilla. Sin embargo, la capacidad para flexionar la rodilla o extenderla no excluye una fractura de la rótula. Si la circulación ha quedado alterada, el individuo quizá sienta entumecimiento o frialdad en la pierna afectada.
Pruebas
la evaluación radiográfica incluye técnicas tanto estándar como especializadas. Las radiografías estándar, la tomografía computarizada, las gammagrafías óseas y la resonancia magnética se usan, cada una, para excluir fractura rotuliana y lesiones relacionadas, o para diagnosticarlas. La tomografía es en especial útil para detectar fracturas ocultas y para determinar qué tan bien se han consolidado las fracturas luego del tratamiento. Las tomografías computarizadas, si bien rara vez se usan para evaluar fracturas rotulianas aisladas, se usan para evaluar fracturas adicionales de la tibia o el fémur. Las fracturas de la rótula en sí por lo general no requieren evaluación con resonancia magnética, pero un diagnóstico temprano por medio de esta última puede resultar beneficioso cuando hay lesiones relacionadas de tendones cercanos, como el tendón del cuadríceps. En algunos pacientes, quizá se necesite artroscopia diagnóstica para identificar fracturas ocultas o fragmentos de hueso (osteocondrales) libres. Una radiografía estándar de la rodilla no afectada puede resultar útil al proporcionar una comparación.

Se puede aspirar líquido de la rodilla tanto para aliviar el dolor como para verificar la presencia de grasa (que indica que debe haber una fractura) o sangre (que indica tejido desgarrado).

El tratamiento de fracturas rotulianas está determinado en primer lugar por si la fractura es no desplazada o desplazada. Las fracturas no desplazadas típicamente se tratan sin intervención quirúrgica, empezando con colocación de férula en la rodilla extendida, elevación, tratamientos con hielo, y medicina para aliviar el dolor según se requiera. Después del tratamiento inicial, el sitio de la fractura se inmoviliza con una férula o un enyesado que se usará durante cuatro a seis semanas. Puede ponerse sobre la pierna afectada tanto peso como pueda tolerar el individuo, y pueden usarse muletas o bastones para ayudar a la ambulación. A fin de prevenir atrofia, se hace ejercicio regular con cualquier músculo de la pierna no inmovilizado por la férula o el enyesado, empezando algunos días después de la lesión. Después de que las radiografías han confirmado consolidación (curación) de la fractura, por lo general después de cuatro semanas, se retira la férula o el enyesado, y se empiezan ejercicios para fortalecer la rodilla y mejorar su flexibilidad.
Las fracturas desplazadas de la rótula se tratan quirúrgicamente, lo que incluye procedimientos para estabilizar la fractura, limpiar fragmentos óseos, y reparar lesión de tendones y ligamentos relacionados. Pueden usarse clavos, tornillos, alambre o placas metálicos para sostener unidos los fragmentos de hueso. Pueden usarse bandas de tensión para estabilizar la rótula. Cuando hay demasiados fragmentos de hueso, puede efectuarse una extirpación (excisión) parcial o completa de la rótula en sí (rotulectomía). Los cirujanos generalmente retienen tanto de la rótula original como es posible para ayudar a la rodilla a recuperar flexibilidad.
Después de la operación, la rodilla por lo general se inmovilizará en un enyesado o un aparato ortopédico. Si se juzga que la fractura es suficientemente estable, se permiten cargar peso y caminar según se tolere tan pronto como sea posible después de la operación. Se introducen de manera gradual ejercicios para fortalecer músculos importantes y para aumentar el rango de movimiento, conforme progresan la cicatrización de la herida quirúrgica y la consolidación de la fractura. Una fractura consolidada y un músculo cuadríceps fuerte permiten un regreso a actividad vigorosa en cuatro a seis meses.
Puede esperarse un buen resultado, que incluye rango de movimiento completo y ausencia de debilidad o dolor, a partir del tratamiento no operatorio de fracturas rotulianas no desplazadas. El índice de fracaso informado para este tratamiento es de sólo 5% (Canale). Los resultados de la intervención quirúrgica para reparar fracturas de la rótula desplazadas varían con el tipo de fractura, y con la técnica operatoria usada. Aunque se dispone de datos limitados, hasta la fecha se informan los mejores resultados (excelentes en hasta 57% y buenos en hasta 29%) con la intervención quirúrgica en la que se colocan alambres (bandas) de tensión. La extirpación parcial de la rótula puede suscitar algo de pérdida de movimiento, pero los resultados parecen mejorar cuando se retiene tanto de la rótula original como es posible. Se ha informado que la rotulectomía total genera éxito variable; las principales preocupaciones notadas son debilidad muscular y pérdida de la estabilidad.
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
‡ Nota acerca de las pautas para cuando no se efectuó intervención quirúrgica: la rehabilitación quizá no empiece sino hasta que haya cicatrización/consolidación del tejido, unas seis a ocho semanas después de la fractura.
Las complicaciones relacionadas con una fractura de la rótula pueden incluir infecciones superficiales de la herida causadas por la lesión original. En las fracturas abiertas, en las cuales hay exposición de hueso, puede aparecer inflamación ósea debida a infección (osteomielitis). Puede aparecer osteoartritis si la rótula se agranda debido a crecimiento de hueso exuberante entre los fragmentos en el transcurso de la consolidación, o si la posición de los fragmentos de hueso es imperfecta. También puede ocurrir osteoartritis debido a la fuerza lesiva que daña el cartílago articular de la rótula. Es raro que los fragmentos de fractura se separen o que las fracturas presenten aberturas (dehiscencia) después de la reparación, pero esas complicaciones por lo general se deben a fijación inadecuada de la fractura, una segunda lesión durante el periodo posoperatorio, o un periodo de inmovilización inadecuado. El dolor persistente de rodilla (rotulofemoral) puede continuar durante cierto tiempo después del tratamiento, y se ha informado en hasta 56% de los pacientes (Giederman).
Las limitaciones sobre qué tanto peso puede soportar la pierna afectada restringirán la ambulación y las ascensiones, y quizá exijan el uso de aparatos ortopédicos, muletas, bastones, o sillas de ruedas. Quienes usen enyesados o aparatos ortopédicos necesitarán periodos de reposo frecuentes para permitirles que eleven la pierna. El uso de medicinas para manejar el dolor quizá exija revisión de las políticas en lo que se refiere a drogas. Cuando las lesiones no requieren reparación o reconstrucción quirúrgica debe, no obstante, suministrarse terapia física extendida para que se recupere la función completa.
Los individuos cuyas lesiones requieren intervención quirúrgica quizá necesiten tiempo libre para terapia física extensa durante la fase de recuperación después de la intervención quirúrgica. Quizá se requieran evitación de la colocación en cuclillas, andar a gatas, o arrodillarse durante varios meses, junto con el uso de un enyesado o un aparato ortopédico protector. Otras actividades por evitar hasta que la recuperación sea completa comprenden saltar, hacer giros, levantar objetos, empujar, o embestir.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿El individuo informa una caída repentina o un golpe directo en la rodilla?
  • ¿El individuo recuerda un movimiento de giro de la rodilla que dio por resultado dolor repentino?
  • ¿Cuál fue el mecanismo de lesión?
  • ¿Los estudios radiográficos confirman una fractura?
  • ¿La fractura es desplazada?
  • ¿Hay lesiones relacionadas de ligamentos y tendones que rodean a la rodilla?
  • ¿También ha habido fractura de la tibia o el fémur?
Respecto al tratamiento
  • ¿Se necesita intervención quirúrgica para realinear hueso fracturado o reparar lesiones relacionadas?
  • ¿Se ha indicado un enyesado o un aparato ortopédico que inmoviliza el sitio de la fractura mientras permite tanto movimiento de la pierna como es posible? ¿El individuo lo usó según las instrucciones durante un tiempo apropiado?
  • ¿El individuo ha quedado inscrito en un programa de rehabilitación integral, empezando con reposo y elevación, y progresando hacia movimiento pasivo y ejercicio activo para fortalecer los músculos y restituir la flexibilidad?
  • ¿Este programa de rehabilitación se empezó en el momento apropiado?
Respecto al pronóstico
  • Si la fractura se trató de manera no quirúrgica ¿el individuo ha reanudado actividad vigorosa demasiado pronto?
  • ¿Si la fractura se trató quirúrgicamente, se ha recetado al individuo un plan de tratamiento para rehabilitación posoperatoria, y lo ha seguido?
  • ¿Se ha ejercitado de manera apropiada el músculo cuadríceps para promover la fuerza y aumentar la estabilidad de la rodilla?
  • ¿El individuo ha recibido instrucción sobre un programa basado en el hogar de modalidades de ejercicio y de tratamiento? ¿El individuo ha seguido este programa según las instrucciones?
  • ¿La empresa donde trabaja el individuo puede adaptarse a cualquier restricción en el lugar de trabajo?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
El periodo de incapacidad por fracturas rotulianas depende de si la fractura es desplazada o no desplazada, y de si se ha efectuado intervención quirúrgica. Otros factores que influyen sobre la duración de la incapacidad son la presencia de complicaciones o cualquier lesión relacionada de la rodilla, el apego del individuo al plan de tratamiento prescrito, los requerimientos laborales, y la capacidad del individuo para modificar las actividades a fin de proteger la rodilla.
Términos relacionados
  • Fractura de la rótula
  • Fractura rotuliana
  • Rótula rota
Diagnóstico diferencial
  • Rótula bipartita
  • Rótula tripartita
Especialistas
  • Cirujano ortopédico
  • Fisioterapeuta
  • Internista de medicina del deporte
  • Terapeuta ocupacional
Padecimientos comórbidos
  • Artritis
  • Desnutrición, en especial la deficiencia de calcio
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad vascular periférica
  • Obesidad
  • Osteoporosis