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Fractura, parte torácica de la columna vertebral (sin lesión de la médula espinal)
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La fractura de la parte torácica de la columna vertebral es una rotura (fractura) de uno o más de los huesos de la columna vertebral (vértebras) en la parte alta de la espalda (región torácica). Hay 12 vértebras torácicas.
Los cuatro tipos principales de lesión de la parte torácica de la columna vertebral son compresión, estallo, flexión-separación, y fractura-luxación. Las fracturas por compresión son el tipo más frecuente de fractura de la parte torácica de la columna vertebral. Ocurren cuando la columna vertebral se flexiona hacia delante (flexión anterógrada) o hacia los lados (flexión lateral) en el momento del traumatismo, lo que hace que la región frontal (anterior) o lateral de las vértebras, respectivamente, se aplaste. Las fracturas por compresión son frecuentes debido a la curva natural de la parte torácica de la columna vertebral. Las fracturas por estallo son similares a las fracturas por compresión, excepto porque toda la vértebra está uniformemente aplastada. Este aplastamiento de la vértebra a menudo empuja fragmentos de hueso hacia la médula espinal. Cuando hay fractura por estallo por lo general ocurre pérdida de las funciones motora, sensitiva y refleja (déficit neurológicos). Las fracturas por compresión y por estallo por lo general se originan por una caída desde una altura sobre las nalgas o los pies, respectivamente.
Las fracturas por flexión-separación (lesión por el cinturón de seguridad, lesión por cinturón, fractura de Chance) comprenden la separación de las vértebras fracturadas, y se originan por hiperflexión durante el fenómeno traumático. Las fracturas por flexión-separación rara vez ocurren en la parte torácica de la columna vertebral, pero pueden sobrevenir durante un accidente en vehículo motorizado si el cinturón de seguridad se usa alto y sin un arnés para el hombro. Las fracturas-luxaciones, en las cuales se encuentran fracturas vertebrales en combinación con desplazamiento (luxación) de vértebras adyacentes, se originan por traumatismos de alta energía. Las fracturas-luxaciones son muy inestables y pueden causar un déficit neurológico completo (paraplegía) en 90% de los individuos que quedan lesionados por arriba del nivel vertebral T10, y en 60% de los que quedan lesionados por debajo de ese nivel (Goodrich, "Spinal Dislocations").
Casi todas las fracturas de la parte torácica de la columna vertebral ocurren en la parte baja de esa región; 60 a 70% de las fracturas toracolumbares ocurre en la región T12 a L2 (Nadalo).
El traumatismo menor puede causar una fractura de la parte torácica de la columna vertebral en individuos con osteoporosis o una pérdida de la masa ósea.
Riesgo
las causas más frecuentes de fracturas en la región torácica de la médula espinal son accidentes en vehículo motorizado, caídas, lesiones durante la práctica de deportes, y actos de violencia, incluso heridas por proyectil disparado por arma de fuego. Los varones quedan lesionados con frecuencia cuatro veces mayor que las mujeres, y la lesión traumática es más frecuente en individuos de 30 a 39 años de edad (Nadalo). Casi todas las fracturas de la parte torácica de la columna vertebral se originan por accidentes, pero el riesgo de esta fractura es mayor en atletas, en aquellos cuyo trabajo o recreación los coloca en riesgo de caer desde una altura, y en quienes tienen osteoporosis.
Casi todas las fracturas por compresión vertebral se relacionan con osteoporosis; hasta 50% ocurre sin un traumatismo acompañante. En mujeres de más de 65 años de edad, 20% tendrá una o más fracturas vertebrales, por lo general en la región torácica (Lane).
Incidencia y prevalencia
las fracturas por compresión de vértebras torácicas son la lesión más frecuente en la parte torácica de la columna vertebral. En Estados Unidos, la aparición de fracturas en la columna vertebral en accidentes serios en vehículo motorizado es de 5 a 6%; la afección es más frecuente en la unión toracolumbar (T12, L1 y L2). En Estados Unidos la incidencia de fracturas vertebrales por osteoporosis que requieren hospitalización en individuos de más de 65 años de edad es de 150 000 por año (Lane). Muchas fracturas en la parte torácica de la columna vertebral que ocurren en naciones en desarrollo en Asia se relacionan con tuberculosis espinal (enfermedad de Pott) (Nadalo).
Interrogatorio
el individuo puede informar hipersensibilidad sobre el área de la fractura, y parálisis o entumecimiento y hormigueo de las piernas. El movimiento de la espalda causa dolor. Es necesario hacer un interrogatorio específico respecto a lesión previa de la columna vertebral, déficit neurológicos previos, y los detalles del mecanismo de la lesión actual. Si el individuo es incapaz de responder, debe intentarse entrevistar a miembros de la familia o testigos.
Examen físico
puede haber cortaduras (abrasiones), moretón y deformidad en la espalda. La desviación de los cuerpos vertebrales se puede detectar al tocarlos (palpación). Es posible que haya traumatismo torácico o abdominal (esto es, marcas de arnés para el hombro, o de la parte del cinturón de seguridad correspondiente a la cintura). El individuo inconsciente o intoxicado es difícil de evaluar en lo que se refiere a dolor y función sensitiva motora.
Pruebas
los métodos habituales que se usan para diagnosticar fracturas torácicas son radiografías (proyecciones anteroposterior y lateral), tomografías computarizadas y resonancia magnética. Esta última permite visualizar la médula espinal y otros tejidos blandos.
Se usa tratamiento no quirúrgico para tratar casi todas las fracturas estables en ausencia de déficit neurológicos, incluso casi todas las fracturas por compresión y algunas fracturas por estallo. El tratamiento no quirúrgico comprende el uso de un aparato ortopédico en hiperextensión, enyesado, u otro tipo de aparato ortopédico, durante cuatro a seis semanas. Quizá se requieran periodos más prolongados de inmovilización para individuos que tienen lesiones más graves, y para aquellos con osteoporosis. El reposo en cama durante una a tres semanas es frecuente.
Las fracturas por compresión de la parte torácica de la columna vertebral que permanecen dolorosas pueden manejarse con vertebroplastia o cifoplastia, que son métodos para tratar fracturas por compresión dolorosas y alivian el dolor de espalda en 90% de los individuos (Lane). En la vertebroplastia, se inyecta cemento óseo en el cuerpo vertebral para evitar más deformidad. En la cifoplastia, se reduce la deformidad y se inyecta cemento óseo a través de una aguja para estabilizar la fractura.
Los individuos que tienen fracturas inestables, incluso fracturas por compresión graves, fracturas-luxaciones, fracturas por flexión-separación con lesiones ligamentosas, y casi todas las fracturas por estallo, se pueden tratar quirúrgicamente. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son realinear la columna vertebral, estabilizarla, y evitar (o disminuir) déficit neurológicos. El método de tratamiento depende de la gravedad de la fractura, la salud general del individuo y su edad, y la preferencia del cirujano.
La intervención quirúrgica raquídea se efectúa como un procedimiento abierto al usar anestesia general. Todos los métodos quirúrgicos comprenden fusión (artrodesis) de vértebras adyacentes al usar placas, varillas, alambres, o tornillos, o todos o una combinación de los anteriores, metálicos, para estabilizar la columna vertebral. Quizá se requiera una vía de acceso desde adelante (anterior) para extirpar un cuerpo vertebral (corpectomía) y reemplazarlo por un injerto óseo o instrumentación. Después de la intervención quirúrgica, se usa un aparato ortopédico como para el tratamiento no quirúrgico. Los corticosteroides pueden proporcionar beneficio potencial al individuo que presenta hinchazón transitoria cerca de la médula espinal. Pueden prescribirse analgésicos según se requiera.
Con tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, el resultado es excelente para casi todas las fracturas de la parte torácica de la columna vertebral. La consolidación del hueso puede completarse en el transcurso de 6 a 12 semanas. Mientras más acentuada sea la deformidad final, más probabilidades hay de que el dolor persistente, o el dolor de inicio tardío, sea un problema. Los individuos con fracturas por compresión tienen riesgo más alto de fracturas por compresión adicionales.
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
‡ Nota acerca de las pautas para cuando no se efectuó intervención quirúrgica: la rehabilitación quizá no empiece sino hasta que haya cicatrización/consolidación del tejido, unas seis a ocho semanas después de la fractura.
Las complicaciones de las fracturas torácicas son déficit neurológicos (incluso paraplejía), jorobas (cifosis), herniaciones de disco, y consolidación del hueso con alineación defectuosa (malunión). En hasta 50 % de los individuos con fracturas por flexión-separación también puede haber lesiones intraabdominales relacionadas (Goodrich, "Chance Fracture").
Para disminuir el riesgo de complicaciones, quizá no se permita al individuo trabajar durante el periodo de recuperación temprano. Es posible que se restrinjan temporalmente permanecer sentado durante periodos prolongados, permanecer de pie, levantar objetos pesados, flexionarse, trabajar con los brazos sostenidos por arriba de la cabeza (extensión de la columna vertebral), y subir tramos de escalera largos. Quizá haya restricción permanente del levantamiento de objetos pesados, el acarreamiento de cargas moderadas a pesadas, y el trabajo con levantamiento de los brazos por arriba de la cabeza.
Ajustar la altura de la mesa de trabajo y de la silla, y usar apoyos para los pies pueden beneficiar a quienes tienen problemas de espalda. El individuo tal vez requiera recesos frecuentes. Es posible que se necesite reducción temporal de los horarios de trabajo.
Dependiendo de las tareas laborales, el individuo tal vez requiera una reasignación permanente de tareas, lo que puede exigir readaptación.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿El individuo se presentó con datos congruentes con una fractura de la parte torácica de la columna vertebral?
  • ¿El diagnóstico se confirmó en las radiografías?
Respecto al tratamiento
  • ¿El tratamiento fue apropiado para el tipo de fractura?
  • ¿Se requirió estabilización quirúrgica?
  • ¿Los analgésicos fueron eficaces para controlar el dolor?
  • ¿El individuo se beneficiaría a partir de la consulta con un especialista (neurocirujano, cirujano ortopédico, fisiatra)?
  • ¿El individuo se apegó a las recomendaciones de tratamiento?
  • ¿El individuo participó en la rehabilitación como se le recomendó?
  • ¿Hay barreras que impiden que el individuo participe en la rehabilitación (limitaciones de seguro médico, falta de transporte, falta de motivación, dolor)?
Respecto al pronóstico
  • ¿Ha transcurrido tiempo adecuado para permitir la recuperación?
  • ¿Cuál fue el resultado esperado?
  • ¿Hay alguna enfermedad preexistente que puede influir sobre la duración de la incapacidad?
  • ¿Hubo cualquier complicación relacionada con la lesión?
  • ¿Se han considerado adaptaciones laborales apropiadas?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
Los factores que pueden influir sobre la duración de la incapacidad son la edad del individuo, la presencia de complicaciones, el tipo de fractura, y la estabilidad de la fractura. La incapacidad puede ser más breve para individuos cuyas tareas laborales son de naturaleza sedentaria (p. ej., trabajo de escritorio). Las fracturas estables con deformidad importante quizá sean incompatibles con trabajo pesado o muy pesado. Las fracturas inestables que requieren fijación interna (tratamiento quirúrgico) son incompatibles con trabajo pesado y, quizá, con trabajo medio.
Términos relacionados
  • Espada rota
  • Fractura vertebral torácica
Diagnóstico diferencial
  • Atrapamiento de raíz de nervio torácico
  • Hernia del disco torácico
  • Neoplasia metastásica
Especialistas
  • Cirujano ortopédico
  • Fisiatra
  • Fisioterapeuta
  • Neurocirujano
  • Neurólogo
Padecimientos comórbidos
  • Artritis reumatoide
  • Lesión de ligamentos de la parte torácica de la columna vertebral
  • Osteoartritis
  • Osteoporosis