Medical Topics

Fractura, huesos carpianos
Directorio > Fractura, huesos carpianos
Una fractura carpiana es una rotura de uno de los ocho pequeños huesos de la muñeca (el carpo), que son el escafoides, semilunar, grande del carpo, piramidal del carpo o triquetro, ganchoso o unciforme, pisciforme, trapecio y trapezoide.
Las fracturas de hueso carpiano por lo general no comprenden una solución de continuidad en la piel (fractura cerrada). Las fracturas carpianas pueden ser estables o inestables. Los fragmentos pueden estar fuera de la posición normal (desplazadas), o en alineación normal (no desplazadas). Las fracturas carpianas pueden ocurrir con luxación de articulación con sin ellas. Las fracturas con desplazamiento mínimo son las más frecuentes.
La causa habitual de una fractura carpiana es una caída sobre la mano en extensión. Otras causas son un accidente en vehículo motorizado (cuando el individuo extiende el brazo para protegerse antes de un impacto), choques entre participantes en deportes, o un golpe repentino en la palma por un bate de béisbol o un palo del golf. Las fracturas carpianas son lesiones que se observan con bastante frecuencia en atletas. Las fracturas por estrés de los huesos carpianos pueden ocurrir en individuos que experimentan traumatismo repetitivo, como los que usan un martillo neumático.
El hueso carpiano específico que se fractura depende de la posición de la mano en el momento del impacto, y de las fuerzas exactas ejercidas sobre la mano. El uso de palos de golf, bates, o raquetas en deportes puede fracturar la porción ganchosa del hueso ganchoso o unciforme. El escafoides es el hueso carpiano que se fractura con mayor frecuencia. Las fracturas de escafoides son las más minusvalidantes, requieren tratamiento más prolongado (la intervención quirúrgica es frecuente), y están más propensas a complicaciones, que las de los otros huesos carpianos.
La fractura de triquetro es la segunda fractura carpiana más frecuente. El triquetro por lo general se fractura debido a una caída sobre la mano en extensión con la muñeca en desviación cubital.
La fractura de semilunar Es la tercera a la fractura carpiana más frecuente (Hoynak). La fractura del lunas de puede llevar a enfermedad de Kienböck (osteonecrosis del semilunar) en la cual el hueso se ablanda, se hace granular, y se rompe en fragmentos. Se cree que la enfermedad de Kienböck se debe a estrés repetitivo.
Riesgo
los individuos que tienen riesgo de sufrir una fractura carpianas son atletas, obreros, y aquellos cuya actividad los coloca en riesgo de traumatismo de la mano o la muñeca por alto impacto repetitivo (p. ej., el uso de un martillo neumático, y gimnastas.
La mitad de las fracturas de escafoides ocurre en varones de menos de 30 años de edad, por lo general en la mano dominante. Las fracturas de escafoides suelen ocurrir entre los 15 y 60 años de edad (Boles).
Incidencia y prevalencia
las fracturas de hueso carpiano explican 18% de las fracturas de mano. Los huesos de la hilera carpiana proximal son los que se fracturan con mayor frecuencia. La fractura de escafoides explica 70% de las fracturas carpianas. Este tipo de fractura ocurre a una incidencia alta en jugadores de fútbol americano, a uno por 100 jugadores por año (Steinberg).
La incidencia de fracturas del escafoides en Estados Unidos es de 345 000 por año en la población general (Slade). Lo explican 10% de las fracturas de la mano. La incidencia de fractura de cada uno de los huesos carpianos restantes es baja, de 0.2 a 5% (Kouris).
Interrogatorio
el individuo informa un traumatismo, con mayor frecuencia una caída sobre la mano que va seguida de inmediato por dolor de muñeca. El individuo puede experimentar decremento de la fuerza de asimiento o dolor al mover la muñeca.
Examen físico
quizá sean evidentes hinchazón e hipersensibilidad localizada sobre la fractura. Tal vez observe deformidad de la muñeca. El dolor causado por oprimir el pulgar o ejercer presión sobre la depresión triangular que se encuentra en la cara lateral de la muñeca (tabaquera anatómica) es característico de un escafoides fracturado. El rango de movimiento en la muñeca es limitado, con dolor en los extremos de movimiento. La inestabilidad de la muñeca puede demostrarse mediante varias pruebas de estrés. Es posible que haya entumecimiento y debilidad en la distribución del nervio mediano en la cara palmar del pulgar y el dedo índice y los dedos largos.
Pruebas
las radiografías simples permiten diagnosticar casi todas las fracturas carpianas. Quizá se requieran proyecciones especiales para algunos de los carpianos, pero a pesar de atención cuidadosa, una fractura carpiana fácilmente puede pasar inadvertida o diagnosticarse en etapas tardías. Otra radiografía simple obtenida una a dos semanas después de la lesión quizá detecte una fractura sutil de escafoides invisible en las radiografías obtenidas el día de la lesión. Las radiografías de estrés pueden demostrar una fractura inestable.

En ocasiones, si el dolor persiste y las radiografías simples permanecen normales, se necesitan otras pruebas, como resonancia magnética, tomografía computarizada, o una gammagrafía ósea.

El tratamiento de fracturas no desplazadas por lo general consta de inmovilización de la muñeca en una férula que se extiende desde la parte proximal del antebrazo hasta justo por arriba (en posición proximal a) los nudillos; el pulgar y los dedos se dejan libres para moverse. Sin embargo, si afección del hueso escafoides, el enyesado a menudo se extiende por arriba del codo durante las primeras seis semanas, e incorpora también al pulgar. Se necesitan radiografías de seguimiento para vigilar la consolidación y detectar cualquier desplazamiento de la fractura (pérdida de la reducción). La muñeca quizá se inmovilice durante hasta tres a cuatro meses.
Las fracturas desplazadas e inestables a menudo requieren intervención quirúrgica (reducción abierta) para asegurar consolidación y restitución de la función apropiadas. Esta operación por lo general es un procedimiento abierto (artrotomía), pero algunos cirujanos prefieren reducir las fracturas de muñeca por vía artroscópica. La intervención quirúrgica puede comprender fijación externa o interna con clavos, alambres, tornillos o placas, en especial si también hay una fractura del hueso de la parte externa del antebrazo (parte distal del radio) que se extiende hasta la articulación de la muñeca. Quizá sea necesario retirar el los dispositivos metálicos en una fecha posterior.
Puede efectuarse un injerto óseo cuando el hueso se rompe en muchos fragmentos (fractura conminuta) con pérdida de hueso, en especial si hay afección de la articulación con el pulgar. Cuando la consolidación de la fractura se retrasa (unión tardía) o ha fracasado (falta de unión) puede usarse estimulación ósea electromagnética. También puede efectuarse injerto óseo para falta de unión. Otra intervención quirúrgica tardía para artritis postraumática o necrosis avascular puede comprender fusión (artrodesis) o extirpación de varios huesos de la muñeca (carpectomía de la hilera proximal).
Casi todas (hasta 90%) las fracturas de escafoides se consolida, pero puede haber alineación inadecuada, incluso con intervención quirúrgica, y es frecuente algo de rigidez de la muñeca. Las fracturas del hueso semilunar Son raras, pero por lo general sanan. Las fracturas de los otros carpianos en general tienen resultado satisfactorio. El tratamiento quirúrgico de fracturas carpianas tiene un resultado favorable. La no unión, la necrosis avascular, o la artritis postraumática de una fractura carpiana puede llevar a incapacidad permanente.
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
‡ Nota acerca de las pautas para cuando no se efectuó intervención quirúrgica: la rehabilitación quizá no empiece sino hasta que haya cicatrización/consolidación del tejido, unas seis a ocho semanas después de la fractura.
Puede haber alineación incorrecta (unión defectuosa), falta de unión (en especial del escafoides), unión tardía, y colapso del hueso (necrosis avascular). Por ejemplo, el escafoides tiene un índice de 10 a 15% de falta de unión, así como unión defectuosa frecuente (Boles). La fractura del hueso ganchoso o unciforme es difícil de ver en las radiografías, y quizá no genere cambios radiográficos sino hasta mucho tiempo después, cuando es más difícil de tratar.
Es posible que persistan el dolor articular, la rigidez, la limitación del movimiento de la mano, y la debilidad del asimiento. Quizá haya inestabilidad de la muñeca y artritis postraumática, en especial si también hay una fractura relacionada del radio. Como una complicación tardía, la artritis postraumática puede dañar los tendones que van hacia los dedos, con la posibilidad de rotura de tendón.
Una lesión de nervio mediano puede originarse por flexión excesiva de la muñeca en un enyesado, por lesión directa, estiramiento, o compresión por sangrado. Puede ocurrir síndrome del túnel carpiano. La presión sobre los vasos sanguíneos locales por hinchazón mientras se usa un enyesado puede suscitar síndrome del compartimiento que puede causar daño permanente de músculo y nervio, y dedos en garra persistentes. Es posible que aparezcan rigidez y dolor de hombro si el brazo permanece inmóvil en un cabestrillo después de la lesión (síndrome de hombro-mano). El síndrome dolor regional complejo, o distrofia simpática refleja, es una seria complicación con minusvalidez potencial a largo plazo.
Cualquier uso del brazo lesionado es muy limitado mientras se inmoviliza la muñeca. El individuo es temporalmente incapaz de levantar y acarrear objetos pesados o voluminosos, operar equipo, conducir un vehículo motorizado, o desempeñar otras tareas que requieren el uso de ambas manos si hay afección del brazo o la mano dominante, el individuo tal vez sea incapaz de escribir con letra legible o de mecanografiar bien. De igual modo, la fractura carpiana en la mano dominante afecta habilidades motoras finas, como las que se requieren para trabajar en un laboratorio o en una cadena de montaje. Por ende, los individuos cuyo brazo o mano dominante queda afectado tal vez requieran una reasignación temporal o permanente de tareas. Después de que se retira el enyesado o la férula, tal vez sea necesario modificar temporalmente el trabajo para tomar en cuenta la rigidez, debilidad y falta de resistencia en la mano y el hombro.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿El individuo se presentó con inicio repentino de dolor en la muñeca?
  • ¿El diagnóstico de fractura carpiana se ha confirmado por medio de radiografías simples?
  • Si la fractura no fue visible en radiografías simples, ¿se repitieron las radiografías una a dos semanas más tarde? ¿Se obtuvieron al menos cuatro proyecciones?
  • Si las radiografías simples resultaron negativas para fractura carpiana aun cuando los síntomas sugirieron fuertemente una fractura, ¿se realizaron resonancia magnética, tomografía computarizada, o gammagrafías óseas?
  • ¿Hay un padecimiento subyacente (esto es, osteoartritis, artritis reumatoide u otras lesiones relacionadas) que pueda tener repercusiones sobre la recuperación?
Respecto al tratamiento
  • ¿La fractura fue no desplazada? De ser así, ¿estuvieron indicadas reducción cerrada e inmovilización?
  • ¿La fractura no se ha consolidado incluso después de tres a cuatro meses de inmovilización en un enyesado?
  • ¿Se efectuaron radiografías de vigilancia para vigilar la consolidación?
  • ¿Ha habido alguna complicación relacionada con fractura o con tratamiento de fractura (unión defectuosa, falta de unión, necrosis avascular, lesión de nervio, etc.)? De ser así, ¿las complicaciones se han abordado en el plan de tratamiento?
  • ¿La intervención quirúrgica comprendió fijación externa o interna con clavos, alambre, tornillos, o placas?
  • ¿Será necesario retirar los dispositivos metálicos en una fecha posterior?
  • ¿Se requirió injerto óseo?
  • Si fue necesario, ¿se dio terapia física/ocupacional?
Respecto al pronóstico
  • ¿Hay una falta de unión establecida por una lesión previa no diagnosticada que se agravó por una lesión reciente?
  • ¿Hay falta de unión de la fractura carpiana a pesar de tratamiento apropiado y de que ha transcurrido tiempo adecuado para la consolidación?
  • ¿Ha ocurrido necrosis avascular?
  • ¿El individuo ahora es idóneo para intervención quirúrgica?
  • ¿Ha habido alguna secuela a largo plazo (lesión de nervio, síndrome de dolor regional) por la fractura, que es en potencia minusvalidante?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
La gravedad de la fractura, cualquier complicación, y el hecho de si hubo lesión de la mano dominante o de la no dominante, influyen sobre la duración de la incapacidad. La duración de la incapacidad también depende de los requerimientos laborales y del hueso afectado. La incapacidad es más prolongada cuando las tareas laborales exigen el uso de ambas manos para desempeñar trabajo pesado. Si hay trabajo con una sola mano disponible para trabajo sedentario y ligero, los individuos quizá puedan regresar a trabajar más pronto. El trabajo medio a muy pesado exige que las radiografías demuestren consolidación del hueso, y que se haya rehabilitado el miembro.
Términos relacionados
  • Fractura de muñeca
  • Muñeca fracturada
  • Muñeca rota
Diagnóstico diferencial
  • Desgarro de cartílago
  • Desgarro de ligamento
  • Fractura distal del cúbito
  • Fractura distal del radio
  • Fractura proximal metacarpiana
  • Lesión compleja triangular de fibrocartílago
Especialistas
  • Cirujano de mano
  • Cirujano ortopédico
  • Cirujano plástico
  • Fisiatra
  • Fisioterapeuta
  • Internista de medicina del deporte
  • Terapeuta de mano
  • Terapeuta ocupacional
Padecimientos comórbidos
  • Artritis reumatoide
  • Distrofia simpática refleja
  • Osteoartritis