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Fractura, costilla
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Las fracturas de costilla son una rotura en una costilla en cualquier lugar de la caja torácica. Es posible que haya una sola fractura de una costilla, múltiples fracturas en muchas costillas, o múltiples fracturas (conminuta) de la misma costilla. Las facturas se clasifican con base en la localización (el número de costilla y después si es del lado derecho o del izquierdo), y después por la posición (desplazada, no desplazada). Las costillas cuarta a novena son las que quedan fracturadas con mayor frecuencia, y las fracturas de la octava a duodécima costillas suelen relacionarse con lesiones de órganos del abdomen.
El tórax inestable ocurre cuando tres o más costillas consecutivas se fracturan en dos o más lugares, o cuando las costillas se separan del cartílago costal (separación costocondral), lo que da por resultado una sección inestable en la pared del tórax.
Las fracturas de costilla son el tipo más frecuente de lesión del tórax, y se originan por traumatismo no penetrante o abierto del tórax, a menudo sufrido en accidentes en vehículo motorizado, o por enfermedad de la costilla que la hace débil (osteoporosis, osteopenia). Las fracturas por estrés de las costillas pueden originarse por paroxismos prolongados de tos que aumentan la presión y el movimiento de la pared del tórax (por ejemplo una neumonía), o menos a menudo por movimiento repetitivo de los miembros superiores, como se experimenta al practicar remo o jugar golf.
Riesgo
setenta y dos por ciento de las fracturas de costilla ocurre en varones, posiblemente debido a requerimientos laborales de trabajo pesado, o participación en actividades deportivas que crean mayor riesgo de traumatismo no penetrante (Holcomb). En la población de edad avanzada, una incidencia más alta de osteoporosis entre mujeres quizá lleve a incremento del riesgo de fractura costal.
Incidencia y prevalencia
en Estados Unidos, las fracturas de costilla explican 10% de las lesiones traumáticas, y 14% de todas las lesiones de la pared del tórax; la incidencia de tórax inestable es de 10 a 15% de los traumatismos torácicos graves (Nadalo).
En quienes sobreviven a la reanimación cardiopulmonar, 30% sufre fracturas de costilla ("Cardiopulmonary Resuscitation").
Interrogatorio
los individuos pueden quejarse de dolor al respirar, toser, o usar los músculos que están a largo de la pared del tórax. Los individuos tal vez sienta una masa sobre la fractura o sientan que la fractura se mueve anormalmente, sea fuera de posición o no en ritmo. En situaciones de traumatismo grave, el individuo quizá también se queje de la incapacidad para respirar normalmente.
Examen físico
tal vez se palpen hipersensibilidad sobre el sitio de la fractura, con posible desplazamiento, y crujidos (crepitación) en el tejido blando alrededor del sitio de la fractura (lo que significa que ha habido escape aire de la cavidad torácica y ha quedado atrapado en el tejido); se escuchen (ausculten) cambios de los ruidos respiratorios, y se note movimiento anormal de la pared del tórax (tórax inestable).
Pruebas
se solicitan radiografías del tórax y de las costillas para localizar la o las fracturas. En casos de traumatismo grave, se utilizan tomografía computarizada, resonancia magnética, y pruebas de la función pulmonar. Casi siempre se usa oximetría de pulso para determinar que la función respiratoria es adecuada a pesar de la o las fracturas. Para este mismo propósito puede usarse análisis completo de gases arteriales.
Las fracturas de costilla no complicadas se tratan de manera sintomática. Esto incluye medicamentos para disminuir el dolor, suprimir la tos, y disminuir la inflamación. El hielo colocado sobre el área hipersensible, el apoyo con un cinturón o corsé para las costillas (con riesgo de neumonía o colapso pulmonar si se usa en exceso o se aplica de manera inapropiada), y un bloqueo de nervio intercostal si el dolor es intenso y localizado, son ejemplos de tratamiento sintomático progresivamente más intenso.
En raros casos de falta de unión o unión defectuosa, puede usarse estimulación eléctrica para estimular el crecimiento de hueso.
Las fracturas costales rara vez requieren tratamiento quirúrgico, a menos que formen parte de un traumatismo importante del tórax con complicaciones múltiples. Los procedimientos quirúrgicos incluirían extirpación de fragmentos óseos (resección de costilla), o uso de dispositivos de fijación para estabilización rígida durante la consolidación (reducción abierta con fijación interna).
Las fracturas de costilla pueden tardar varias semanas en consolidarse, y ser bastante dolorosas. En casos de traumatismo múltiple, la recuperación completa incluirá resolución de otras lesiones.
Las fracturas de costilla tratadas con métodos no quirúrgicos (tratamiento conservador) sanarán en 6 a 10 semanas, pero pueden ser bastante dolorosas durante ese período.
Cuando se requiere intervención quirúrgica (reducción abierta con fijación interna), la costilla debe sanar en aproximadamente seis semanas si no hay un padecimiento subyacente que afecte la cicatrización ósea. Los padecimientos relacionados, como lesión de los órganos y vasos importantes en el tórax, pueden tardar más tiempo en sanar que una fractura de costilla aislada.
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
Los individuos de más de 45 años de edad con factura de más de cuatro costillas tienen aumento del riesgo de complicaciones pulmonares o desgarros del bazo o del hígado con fractura traumática de costilla. Los sujetos que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, o asma, quizá necesiten quedar hospitalizados para apoyo y manejo respiratorios.
Otras complicaciones son daño de órganos, como el bazo o el hígado, o de huesos en la cavidad torácica (esternón o columna vertebral) que podrían ocurrir cuando hubo fracturas graves de costilla. La incidencia de contusiones pulmonares relacionadas en individuos con fractura de costilla es de 20 a 40%, la de lesión hepática relacionada es de 10.7%, y la de lesión del bazo relacionada es de 11.3% (Nadalo). Aunque es rara, puede ocurrir falta de unión (unión fallida) de la fractura.
Cuando no se logra analgesia adecuada para dolor de costilla, la función de ventilación puede estar alterada, lo que da por resultado atelectasia y, así, dificultad respiratoria, o neumonía.
La recuperación requerirá modificación de requerimientos laborales de actividades de la parte alta del cuerpo que comprenden alcanzar, acarrear o levantar objetos; giros, o trabajo con elevación de los brazos por arriba de la cabeza. Los individuos con una o varias fracturas de costillas tal vez sean incapaces de tolerar esfuerzo aeróbico fuerte en cualquier posición debido a dificultad para respirar.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿Hubo algún traumatismo del tórax?
  • ¿Hay dolor al respirar?
  • ¿El individuo siente una masa en la pared del tórax?
  • ¿El examen físico reveló alguna anormalidad, como ruidos respiratorios anormales, crepitación, o tórax inestable?
  • ¿Se efectuaron pruebas adecuadas para establecer el diagnóstico (esto es, radiografía de tórax, gammagrafía ósea, tomografía computarizada)?
  • ¿Se han excluido padecimientos que generan síntomas similares, como pleuresía, costocondritis, y herpes zoster?
Respecto al tratamiento
  • ¿Ha habido respuesta al reposo y los analgésicos? De no ser así, ¿se consideraron otras intervenciones, como estimulación eléctrica?
  • ¿El dolor se está controlando de manera adecuada con analgésicos? De no ser así, ¿se ha estado considerando un bloqueo de nervio intercostal?
  • ¿Estuvo indicada intervención quirúrgica?
  • ¿Qué procedimiento se efectuó?
Respecto al pronóstico
  • ¿Ha transcurrido tiempo adecuado para la recuperación?
  • ¿Hay algún padecimiento subyacente que alteraría la recuperación, como enfermedad respiratoria aguda o crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, o asma?
  • ¿Ha habido alguna lesión o complicaciones relacionadas, como atelectasia, neumonía, dificultad respiratoria, hemotórax o neumotórax, o cualquier lesión de órgano que podría afectar la recuperación y el pronóstico?
  • ¿La privación de sueño inducida por medicamento para aliviar el dolor, o por el dolor, está causando deterioro cognoscitivo o somnolencia inapropiada durante los horarios de trabajo?
  • ¿Se han hecho adaptaciones laborales apropiadas para permitir al individuo regresar a trabajar sin riesgos?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
La duración de la incapacidad depende de si hay fractura de una sola costilla o de múltiples costillas, y la recuperación puede retrasarse por lesión concomitante. La recuperación del dolor propio de fracturas de costilla simples puede tardar semanas más que lo esperado para la consolidación ósea. La consolidación inadecuada de la o las fracturas puede afectar la incapacidad.
Términos relacionados
  • Costilla cuarteada
  • Costilla rota
Diagnóstico diferencial
  • Costocondritis
  • Herpes zoster
  • Infarto de miocardio
  • Neumotórax
  • Pleuresía
Especialistas
  • Cirujano ortopédico
  • Cirujano torácico
  • Fisioterapeuta
  • Médico de medicina interna
  • Neumólogo
Padecimientos comórbidos
  • Asma
  • Cáncer
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Enfermedad respiratoria aguda o crónica
  • Enfisema
  • Osteoporosis