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Fractura, calcáneo
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Una fractura del calcáneo es una rotura de talón (calcáneo), que es el hueso más grande del pie.
Las fracturas de calcáneo pueden ocurrir por un golpe directo en la planta del pie (superficie plantar) originado por traumatismos como una caída desde cierta altura, o un accidente en vehículo motorizado. Como resultado, las fracturas de calcáneo suelen relacionarse con otras lesiones. Un número importante de fracturas del calcáneo da por resultado alteración de la superficie articular entre el calcáneo y el hueso del tobillo (astrágalo).
Las fracturas de calcáneo se clasifican por su localización, sea a través del cuerpo del hueso, o de la prominencia a los lados. Se definen más por la cantidad de alteración de la superficie articular y por la cantidad de movimiento de los fragmentos de hueso desde la posición normal (desplazamiento).
Riesgo
los individuos que tienen riesgo de fractura de calcáneo son los que participan en deportes en los cuales hay potencial de caer desde cierta altura, como salto de garrocha (pértiga), salto de altura, gimnasia, o patinaje. También tienen riesgo Los individuos cuyo empleo comprende saltar desde de cierta altura, como trabajadores de la construcción, trabajadores de almacén, cargadores de camiones, y trabajadores agrícolas.
Los varones tienen cinco veces más probabilidades que las mujeres de sufrir una fractura de calcáneo. Las fracturas de calcáneo ocurren con mayor frecuencia en individuos de 30 a 50 años de edad; la incidencia máxima es a los 45 años (Silbergleit).
Incidencia y prevalencia
las fracturas de calcáneo explican 10% de las fracturas en el pie, y 1 a 2% de todas las fracturas (Bridgman).
Interrogatorio
los individuos quizá describan un suceso traumático, como una caída o un salto sobre el talón. Es posible que haya dolor, hinchazón y alteración del color alrededor del pie y el tobillo. Los individuos a menudo son incapaces de cargar pesos sobre el pie de lesionado. Los sujetos tal vez se quejen de dolor en la parte baja de la espalda, porque hasta 10% de los individuos con fractura de calcáneo también sufre fracturas por compresión de la parte baja (región lumbar) de la columna vertebral.
Examen físico
se notan hinchazón y moretón (equimosis) alrededor del tobillo. Es posible que haya una herida abierta, en especial si la lesión se sufrió durante un accidente en vehículo motorizado. El tacto con las manos (palpación) revelaría dolor sobre las protuberancias (tuberosidades) calcáneas o la parte posterior del pie. Es frecuente la deformidad de esta última región, como acortamiento, ampliación, o curvas (angulación). Quizá haya ampollas a lo largo del pie y el tobillo. Es posible que el movimiento del tobillo sea bueno, pero los extremos de movimiento serán dolorosos. Las fracturas de la tuberosidad posterior pueden causar debilidad cuando se solicita al individuo que flexione un dedo (flexión plantar). En presencia de fracturas por impacción, quizá haya deformidad en el área del tendón de Aquiles, y equimosis a lo largo de la planta. Se necesita examen de la columna vertebral y de la parte baja de las piernas para excluir lesión de estas áreas.
Pruebas
primero se solicitan radiografías simples en múltiples ángulos, seguidas por tomografía computarizada y resonancia magnética para evaluar la integridad de la superficie articular y la posición de los fragmentos de la fractura.
Las fracturas de calcáneo con una herida en la piel se limpian (irrigación y desbridamiento), y se administran antibióticos por vía intravenosa. Las fracturas no desplazadas o localizadas lejos de la articulación (extraarticulares) se manejan de manera conservadora mediante la aplicación de un enyesado o un apósito compresivo. Las fracturas inestables, o desplazadas, o ambas, se tratan quirúrgicamente (reducción abierta y fijación interna) al usar tornillos, o placas, o ambos, para estabilizar los fragmentos óseos. Tal vez se necesite un injerto óseo para llenar defectos óseos originados por fragmentos que quedaron aplastados. Puede aplicarse un apósito compresivo durante cinco a siete días para controlar la hinchazón antes de que se intente reducción abierta.
Las fracturas relacionadas con daño importante de tejido blando pueden tratarse mediante reducción cerrada, en la cual los tornillos o clavos estabilizadores se insertan a través de la piel (osteosíntesis percutánea). Como una alternativa, a veces se usan fija dores externos. Estos procedimientos por lo general se efectúan en el transcurso de 48 horas luego de la lesión. Se prescriben antibióticos y analgésicos según se requiere. Debe evitarse la carga de peso en el talón durante seis a ocho semanas. Por lo general se permite la carga de peso completa después de tres meses.
El tratamiento conservador de fracturas que no afectan la superficie articular y no están desplazadas (lo que sólo explica alrededor de 25% de las fracturas de calcáneo) por lo general origina un resultado positivo.
El pronóstico para dolor y rigidez crónicos es peor si el calcáneo se consolida con deformidades (ampliación) importante, y si la fractura afecta a la articulación subtalar.
El tratamiento operatorio (reducción abierta o cerrada) de fracturas desplazadas tiene resultado bueno a excelente en 61 a 85% de los individuos. El índice de éxito disminuye conforme aumenta el número de fragmentos óseos. Por ejemplo, sólo 9% de los sujetos con cuatro o más de fragmentos del hueso calcáneo tiene resultado bueno a excelente. El índice de éxito es bajo para fracturas en las cuales el calcáneo esta roto y en muchos fragmentos pequeños (fractura con minuta). El movimiento temprano de la articulación del talón es trascendental para la función final.
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
‡ Nota acerca de las pautas para cuando no se efectuó intervención quirúrgica: la rehabilitación quizá no empiece sino hasta que haya cicatrización/consolidación del tejido, unas seis a ocho semanas después de la fractura.
Puede ocurrir atrapamiento de nervio y luxación o tratamiento del tendón peroneal con la fractura. Las complicaciones posibles de la lesión y del tratamiento son artritis degenerativa grave, rigidez de la articulación del calcáneo y el astrágalo (subtalar), dolor crónico, ampollas sobre el sitio de la fractura, úlceras por presión, e infección que lleva a pérdida de piel. Cuando hay fracturas desplazadas, los fragmentos óseos quizá se alineen de manera incorrecta (unión defectuosa) o no se unan (falta de unión). La presión por hinchazón o sangrado puede originar síndrome del compartimiento, que puede causar daño permanente de músculo y nervio. Las lesiones del pie pueden hacer que los dedos queden rígidos en posiciones no funcionales (contracturas). Un decremento del aporte sanguíneo puede llevar a desintegración de tejido (necrosis avascular), que puede originar colapso del hueso del pie (talo) que conecta a los huesos de la parte baja de la pierna. Con las fracturas del talón, hay una incidencia muy alta de una lesión relacionada de la columna vertebral y el antebrazo (la "triada del amante"), así como lesiones de los ligamentos y el cartílago del pie. La fractura del tobillo, el fémur y el codo también son lesiones concomitantes frecuentes.
Las restricciones y adaptaciones laborales pueden incluir no cargar peso durante seis a ocho semanas, junto con uso de muletas, andador, o silla de ruedas. Estas restricciones interferirán con la destreza manual y con la capacidad para subir escaleras regulares y de mano, permanecer de pie durante periodos prolongados, caminar largas distancias, y conducir un automóvil u otro vehículo motorizado. La capacidad para maniobrar en áreas pequeñas o congestionadas también puede quedar afectada. Se necesitarán periodos de reposo frecuentes, incluso capacidad para elevar la pierna afectada.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿Se ha confirmado el diagnóstico de fractura de calcáneo?
  • ¿Ha habido alguna complicación?
  • ¿Se han obtenido radiografías durante la fase de recuperación?
  • ¿Hay dolor intenso relacionado con el pie y la parte baja de la pierna, que indica síndrome del compartimiento?
  • ¿El individuo experimenta dolor en el talón durante actividad física o después?
  • ¿El individuo fuma? ¿Tiene mala circulación hacia las piernas?
Respecto al tratamiento
  • ¿Una fractura desplazada se trató sin intervención quirúrgica?
  • ¿Han ocurrido complicaciones?
  • ¿Qué opciones de tratamiento se están considerando ahora?
  • ¿La fractura desplazada se manejó poco después de que ocurrió la lesión?
  • ¿Se efectuó intervención quirúrgica? ¿De qué tipo? ¿La operación se realizó en el transcurso de 48 horas?
  • ¿El individuo tuvo demasiada actividad o cargo peso demasiado pronto? ¿Cuáles son las consecuencias?
Respecto al pronóstico
  • ¿Ha ocurrido falta de unión en un sujeto que también sufre alineación inadecuada, pérdida de hueso, o infección, o todas o una combinación de las anteriores?
  • ¿Qué tan graves son los síntomas? ¿Son incapacitantes?
  • ¿El individuo puede caminar al usar un bastón o muletas?
  • ¿El sujeto puede efectuar las actividades normales de la vida cotidiana?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
El tipo de fractura, la cantidad de superficie articular alterada, el tratamiento necesario, el índice de complicación, y la cantidad de carga de peso necesaria para las actividades laborales pueden afectar la incapacidad. La duración de la incapacidad depende de los requerimientos laborales y de si las tareas laborales pueden desempeñarse en una posición sentada. El trabajo pesado por lo general es incompatible con fractura intraarticular del cuerpo del calcáneo.
Términos relacionados
  • Fractura de calcáneo
  • Fractura de talón
Diagnóstico diferencial
  • Esguince del tobillo
  • Luxación de tobillo
Especialistas
  • Cirujano ortopédico
  • Fisiatra
  • Fisioterapeuta
  • Internista de medicina del deporte
Padecimientos comórbidos
  • Diabetes
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