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Esguinces y distensiones, hombro y parte alta del brazo
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El hombro es una de las estructuras más móviles del cuerpo; en consecuencia, su articulación y tejidos blandos relacionados son muy vulnerables a lesión. Hay dos articulaciones principales en el hombro: la articulación acromioclavicular, que conecta la parte alta del omóplato o escápula (acromion) a la clavícula, y la articulación glenohumeral, que conecta el hueco del omóplato (glenoide) al extremo superior del hueso largo del brazo (húmero). Los ligamentos (bandas fibrosas de tejido que conectan entre sí a los huesos de una articulación) funcionan para estabilizar la articulación. Un esguince de hombro da por resultado daño de los ligamentos, por lo general por fuerzas suficientemente fuertes como para estirar, o desgarrar, o ambos, los ligamentos, sin causar una fractura o luxación de hombro. Los ligamentos afectados con mayor frecuencia por un esguince de hombro son los ligamentos acromioclavicular, coracoclavicular, y coracohumeral, cada uno de los cuales recibe su nombre de acuerdo con su origen en la escápula y la inserción en la clavícula o el húmero.
Además de daño de ligamento, también puede haber afección de tendones (tejidos conectivos fibrosos que conectan los músculos a los huesos). Una distensión de hombro puede incluir daño de los músculos, o de los tendones, o de ambos, del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, y subescapular), así como los músculos bíceps o tríceps. Cuando el tendón proximal del bíceps está gravemente distendido, el cartílago del hueco del hombro (borde [labrum] glenoideo) puede desprenderse, lo que da por resultado una lesión anterior posterior del borde (labrum) superior. En ocasiones, los músculos que fijan la parte alta del brazo y el hombro al tórax (músculos pectorales), la espalda (dorsal ancho, redondo mayor), o los que estabilizan al omoplato (trapecio, romboides) también pueden quedar lesionados. Las distensiones de músculo ocurren con mayor frecuencia en el brazo dominante, y suelen ser el resultado de una contracción muscular excéntrica enérgica.
Los esguinces de ligamento se clasifican por grados de acuerdo con la gravedad del daño del ligamento y la cantidad resultante de separación de la articulación: los esguinces grado I comprenden estiramiento de las fibras de ligamento sin separación de la articulación; los esguinces grado II reflejan estiramiento y desgarro de algunas fibras de ligamento con desplazamiento mínimo de la articulación, y los esguinces grado III comprenden desgarros de espesor total (rotura) de fibras de ligamento que dan por resultado luxación de la articulación (luxación acromioclavicular, luxación glenohumeral). Los esguinces de hombro más graves son menos frecuentes, pero pueden clasificarse por grados de IV a VI, lo que refleja aumento del desplazamiento de la anatomía ósea (descritos con mayor detalle en Luxación, articulación acromioclavicular).
De modo similar, las distensiones de músculo y tendón, se clasifican por grados de acuerdo con la gravedad del daño de fibras musculares o tendinosas. Una distensión grado I es leve, en la cual los músculos o tendones quedan estirados con desgarro de pocas fibras y sin pérdida de la fuerza muscular. Las distensiones grado II afectan un mayor número de fibras musculares o tendinosas lesionadas, con pérdida notable de la fuerza. En una distensión grado III, el músculo o tendón está por completo desgarrado (roto), lo que da por resultado pérdida funcional completa del músculo o tendón afectado.
Los esguinces o distensiones de la parte alta del brazo y del hombro típicamente ocurren como resultado de traumatismo directo, caída sobre un brazo en extensión, uso excesivo, o intentos repetidos por levantar o bajar un objeto pesado. Sin embargo, como resultado de degeneración crónica de las fibras musculares y tendinosas, como ocurre en el síndrome de compresión, los individuos de edad avanzada tal vez informen antecedente de inicio gradual de dolor de hombro sin un traumatismo conocido. Permanecer sentado o trabajar con una mala postura también puede predisponer a ciertos individuos a lesión de hombro (distensión muscular crónica). También puede haber lesiones anteriores posteriores del borde (labrum) superior sin que se informe un antecedente conocido de traumatismo en hasta 20% de los pacientes (Snyder).
Riesgo
el riesgo de un esguince o una distensión de la parte alta del brazo y del hombro aumenta con la participación en actividades de alcanzar objetos que están por arriba de la cabeza, y de lanzamiento, levantamiento repetido de objetos pesados, traumatismo directo del hombro, caída sobre un brazo en extensión, y mala condición física. Los varones quedan afectados con mayor frecuencia que las mujeres debido a la probabilidad aumentada de trabajo físico ocupacional.
Incidencia y prevalencia
se estima que 3.7 millones de individuos en Estados Unidos visita a su médico cada año por esguinces y distensiones de la parte alta del brazo y del hombro (“The Shoulder”).
Los esguinces de la articulación acromioclavicular son la lesión de hombro en atletas más frecuente; comprende 40 a 50% de los casos totales que requieren intervención médica (Bryan).
En un estudio efectuado en 2003, 26% de las intervenciones quirúrgicas artroscópicas de hombro reveló una lesión anterior posterior del borde (labrum) superior subyacente junto con el trastorno primario de hombro (Kim).
La incidencia de desgarros del manguito rotador, en especial del tendón del músculo supraespinoso, aumenta con la edad: hasta 37% de los individuos de más de 40 años de edad tendrá un desgarro de espesor parcial del manguito rotador, aunque muchos son asintomáticos (Roy).
Interrogatorio
los individuos quizá describan dolor repentino en la parte alta del brazo o en el hombro con un traumatismo, como un golpe directo en el hombro, una caída sobre el brazo extendido, o una lesión por tracción del miembro superior. Cuando hay un esguince de hombro, el sujeto tal vez haya sentido un chasquido en el momento de la lesión, con la sensación de una articulación inestable, y quizá informe dolor inespecífico de hombro cuando intenta alcanzar objetos que están por arriba de la cabeza o a un lado del cuerpo. Es posible que haya sensaciones de chasquido y de trabadura con el movimiento activo, y el individuo tal vez se queje de debilidad y rigidez cuando usa el brazo. El dolor también puede notarse en reposo.

En presencia de una distensión de la parte alta del brazo o del hombro, el sujeto tal vez informe dolor con el movimiento activo, e incapacidad para usar el músculo afectado, y quizá haya observado un defecto a lo largo del contorno del músculo si ha ocurrido un desgarro de espesor total. El individuo quizá se queje de incapacidad para dormir sobre el hombro afectado por la noche, y el dolor puede irradiarse en dirección descendente por el lado del brazo (dolor referido) con la actividad.

Examen físico
la observación del hombro quizá revele hinchazón localizada de los tejidos blandos o dentro de la articulación (derrame), moretón (equimosis), protrusión de la parte distal de la clavícula (en presencia de un esguince acromioclavicular grado III), o un defecto o una brecha dentro del contorno de un músculo (cuando hay distensión de hombro grado III). Es posible que haya atrofia muscular por desuso de larga evolución cuando se compara el hombro lesionado con el sano. Cuando hay tanto esguinces como distensiones, la palpación de las estructuras del hombro puede discernir hipersensibilidad inespecífica o localizada.

Tal vez se observe rango de movimiento activo y pasivo doloroso y limitado de la parte alta del brazo, y alteración de la fuerza al intentar mover el hombro. Cuando hay esguinces de hombro, el movimiento pasivo de la articulación suele reproducir síntomas dolorosos, y la prueba con resistencia isométrica resulta normal. Tal vez sea aprecie laxitud de la articulación si ha habido estiramiento de los ligamentos. Una prueba transversal (aducción horizontal) puede desencadenar dolor en la articulación del hombro (acromioclavicular) en sí en caso de un esguince de articulación acromioclavicular. En presencia de distensiones de hombro, las pruebas con movimiento activo y de fuerza muscular suelen reproducir el dolor y despliegan debilidad o pérdida completa de la función del músculo. Pueden efectuarse pruebas clínicas, como la prueba de Speed, para imponer estrés sobre el tendón del bíceps y su fijación en el borde (labrum), en la cual se ejerce resistencia contra el antebrazo del individuo mientras se encuentra en una posición de extensión y supinación completas del codo. Pueden efectuarse otras pruebas diagnósticas para identificar de manera específica el músculo o tendón afectado.

Junto con evaluación ortopédica, es necesario efectuar un examen neurológico puesto que el mecanismo de lesión que origina esguinces y distensiones de la parte alta del brazo y del hombro también puede dañar nervios cercanos (nervios axilar, radial, o musculocutáneo, o todos o una combinación de los anteriores, así como los involucrados en lesión del plexo braquial).

Pruebas
las radiografías simples por lo general no son diagnósticas para lesiones de tejido blando, pero pueden obtenerse a fin de excluir fractura, y para establecer la posición del acromion, la clavícula y el húmero.

Quizá también se observen osteoartritis o tendinitis calcificada. Las radiografías de estrés con el individuo en reposo y después sosteniendo un peso pueden demostrar deformidad del hombro (una parte distal de la clavícula elevada respecto al acromion), e inestabilidad en presencia de esguinces graves de la articulación del hombro (acromioclavicular). Puede considerarse la práctica de resonancia magnética, y puede ser muy útil cuando hay lesiones del hombro que no muestran respuesta al tratamiento conservador, o para confirmar un diagnóstico antes de intervención quirúrgica. Una artrografía en la cual se inyecta colorante en la articulación, está cayendo en desuso como resultado de su naturaleza con penetración corporal, pero puede ser útil para poner de relieve el área de lesión. Puede usarse ultrasonografía para ayudar a diferenciar entre un desgarro de músculo/tendón de espesor parcial y total, pero su éxito depende de la habilidad de quien la efectúa. Cuando hay traumatismo agudo grave, quizá también se necesite una tomografía computarizada.

La electromiografía es muy útil cuando hay quejas y datos físicos de entumecimiento y debilidad en ausencia de dolor. En ocasiones, puede utilizarse artroscopia diagnóstica para examinar el grado de daño del hombro si los síntomas son persistentes.

Casi siempre se recomienda tratamiento no quirúrgico para resolver síntomas dolorosos a menos que haya un desgarro de espesor total (rotura) del ligamento, el músculo o el tendón afectado, que origine inestabilidad o debilidad importante del hombro.
Los esguinces y las distensiones grados I y II al principio se tratan con reposo y terapia con frío; se prescriben antiinflamatorios no esteroides para ayudar a reducir síntomas dolorosos. Puede usarse un cabestrillo durante los primeros días después de la lesión para permitir que los síntomas de dolor agudo disminuyan; sin embargo, el uso prolongado de un cabestrillo puede llevar a rigidez del hombro y a prolongación del tiempo de recuperación. Deben efectuarse ejercicios de rango de movimiento tempranos según se tolere para promover la cicatrización y disminuir el riesgo de un hombro congelado (capsulitis adhesiva). Mientras que las lesiones grado I típicamente sanarán con tratamiento conservador, las lesiones grado II también pueden requerir fisioterapia para mejorar el rango de movimiento y avanzar con ejercicios de fortalecimiento según esté indicado.
Los esguinces y las distensiones de hombro grado III pueden tratarse inicialmente con un cabestrillo y terapia con frío, pero muchos pacientes tal vez requieran intervención quirúrgica para reparar el ligamento, músculo o tendón roto.
En las luxaciones acromioclaviculares y las distensiones grado III en individuos de edad avanzada el tratamiento típicamente es no quirúrgico a menos que el sujeto desempeñe trabajo pesado con elevación de los brazos por arriba de la cabeza, o sea muy activo. Sin embargo, los músculos y tendones que han sufrido desgarros de espesor total a menudo requieren intervención quirúrgica para desbridamiento de fibras musculares o tendinosas desgarradas, para volver a fijar el músculo o tendón roto, o para reparar cartílago desgarrado o desprendido (desgarro del borde [labrum] y lesión anterior posterior del borde [labrum] superior). La reparación quirúrgica de los músculos, los tendones o el cartílago del hombro puede efectuarse por vías artroscópica a través de pequeñas incisiones, con el uso de un endoscopio fibróptico e instrumentos pequeños, o con intervención quirúrgica abierta para reconstruir desgarros más grandes, más complicados, o con avulsión, con lesión grado III. También puede usarse una miniincisión de cuatro a seis cm de longitud para tener acceso a tejidos blandos desgarrados, y repararlos, en ciertos individuos que tienen tiempo de cicatrización reducido. Puede efectuarse intervención quirúrgica de la parte alta del brazo y del hombro con anestesia regional o general. Después de la intervención quirúrgica, la rehabilitación es importante para ayudar al individuo a recuperar fuerza y movilidad funcionales.
En general, la mayoría de los individuos con lesiones por esguince de hombro muestra buen resultado funcional con tratamiento no quirúrgico.
El resultado del tratamiento conservador para desgarros del manguito rotador varía de 33 a 90%; los individuos de edad avanzada requieren tiempo de recuperación más prolongado. En general, las personas más jóvenes tienen más probabilidades de tener un buen resultado que las de edad avanzada (Quintana). Los índices de repetición de la rotura después de desgarro del manguito rotador pueden ser de hasta 50% mediante resonancia magnética, pero en clínica la mayoría de estos pacientes permanece con síntomas mínimos o asintomática (Gerber). Las lesiones del tendón del bíceps, que varían desde tendinitis hasta rotura completa, por lo general se relacionan con desgarros de tendón del manguito rotador (distensiones grado III). Después de rotura del tendón del bíceps y reparación quirúrgica, el resultado es bueno, aunque después de la recuperación tal vez persista déficit de fuerza. Si también hay una lesión anterior posterior del borde (labrum) superior, los resultados satisfactorios por lo general exigen intervención quirúrgica artroscópica para reparar el cartílago desgarrado.
Las distensiones masivas grado III, y los esguinces de hombro grados IV a VI tienen peor pronóstico, y se relacionan con un mayor grado de minusvalidez.
Las complicaciones posibles son repetición de la lesión, síndrome de compresión, pérdida permanente de la fuerza, dolor residual, y cualquier traumatismo del plexo braquial, o vascular, sufrido en el momento de la lesión del hombro. Cuando ocurre un esguince o una distensión, es posible que haya sangrado hacia los tejidos (hematoma) o hacia el espacio articular (hemartrosis) que rara vez puede exigir extracción (aspiración). La recuperación puede retrasarse con el uso prolongado de un cabestrillo, y la falta de movimiento del hombro puede llevar a un hombro congelado (capsulitis adhesiva).
Dependiendo de las tareas laborales y de si hay afección del brazo dominante o del no dominante, tal vez se requieran adaptaciones que restrinjan actividades de levantamiento, acarreamiento, empuje, tracción y movimientos para alcanzar, objetos.
Los individuos cuyo brazo dominante está afectado tal vez requieran una reasignación temporal o permanente de tareas laborales.
Si se ha efectuado intervención quirúrgica, la reanudación de la actividad debe basarse en el tipo de reparación y en la recomendación del cirujano. Durante el periodo de recuperación, quizá haya restricciones sobre el trabajo con elevación de los brazos por arriba de la cabeza, levantamiento de objetos, movimientos para alcanzar objetos, y actividades repetitivas.
El uso de medicamentos para aliviar el dolor y la inflamación tal vez exija una revisión de las políticas respecto al consumo de drogas, y de temas de seguridad.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿Ha habido una lesión traumática de la parte alta del brazo y del hombro?
  • ¿El sujeto informó una sensación de chasquido, desgarro o deslizamiento seguida por dolor agudo en el hombro?
  • ¿Cuándo ocurrió el esguince o la distensión?
  • ¿El examen reveló derrame? ¿Hipersensibilidad? ¿Equimosis?
  • ¿Hay un defecto observable en el músculo? ¿Atrofia muscular? ¿Deformidad de articulación?
  • ¿Hay dificultad para elevar el brazo por arriba de la altura del hombro?
  • ¿El individuo informa pérdida de la fuerza muscular en la parte alta del brazo o en el hombro?
  • ¿Se ha confirmado el diagnóstico?
  • ¿Las pruebas incluyeron radiografías, radiografías de estrés? ¿Se necesitó resonancia magnética, tomografía computarizada, ultrasonografía, o artrografía?
  • ¿La lesión es de primer, segundo o tercer grado?
  • ¿Hay inestabilidad del hombro? ¿Luxación?
  • Si el diagnóstico fue dudoso, ¿se excluyeron padecimientos que generan síntomas similares (esto es, radiculopatía de la parte cervical de la columna vertebral, tendinitis del manguito rotador, síndrome de compresión, tendinitis del bíceps, lesión del plexo braquial)?
Respecto al tratamiento
  • ¿Se requirió tratamiento quirúrgico?
  • ¿El individuo ha seguido recomendaciones para inmovilidad temporal con cabestrillo para la parte alta del brazo?
  • ¿El sujeto se ha apegado al medicamento prescrito? ¿A la terapia con frío?
  • ¿Se requiere fisioterapia?
  • ¿El sujeto se apega a la rehabilitación?
  • ¿Hay un programa de ejercicio en el hogar?
Respecto al pronóstico
  • ¿El sujeto se apega a las recomendaciones en cuanto a tratamiento?
  • ¿Ha transcurrido tiempo adecuado para la recuperación completa?
  • ¿Si los síntomas persistieron a pesar de tratamiento, se efectuaron pruebas diagnósticas adicionales?
  • ¿Se repitió el examen del individuo para excluir la posibilidad de complicaciones?
  • ¿Hay algún padecimiento comórbido, como osteoartritis, artritis reumatoide, osteoporosis, diabetes, o gota, que podría tener repercusiones sobre la recuperación y el pronóstico?
  • ¿Hubo complicaciones, como hemartrosis, capsulitis adhesiva, luxación, fractura, lesión del plexo nervioso braquial, o lesión vascular, que podrían afectar la recuperación?
  • ¿Ha ocurrido lesión en el lado dominante o en el no dominante?
  • ¿Ocurrió lesión grado III?
  • ¿Se necesitó tratamiento quirúrgico?
  • ¿La empresa donde labora el individuo puede adaptarse a cualquier restricción necesaria?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
La duración de la incapacidad depende de la edad del individuo, la gravedad del esguince o la distensión, del hecho de si hay afección del brazo dominante o del no dominante, los padecimientos médicos subyacentes, las complicaciones, el hecho de si el tratamiento es quirúrgico o no quirúrgico, y el apego del individuo al tratamiento y la rehabilitación. Si ha ocurrido una lesión grado III, hay aumento de la probabilidad de debilidad permanente, que puede dar por resultado incapacidad para desempeñar trabajo pesado o muy pesado.
Términos relacionados
  • Distensión del manguito rotador
  • Labrum (borde) superior anterior posterior
  • Lesión LSAP
  • Ligamentos del hombro estirados
  • Músculo del hombro con tirón
  • Músculo del hombro desgarrado
  • Separación de hombro
Diagnóstico diferencial
  • Bursitis de subacromial
  • Capsulitis adhesiva
  • Compresión del manguito rotador
  • Fractura
  • Lesión del plexo braquial
  • Luxación
  • Radiculopatía cervical
  • Sinovitis
  • Tendinitis
  • Tumor
Especialistas
  • Cirujano ortopédico
  • Fisiatra
  • Fisioterapeuta
  • Internista de medicina del deporte
Padecimientos comórbidos
  • Artritis reumatoide
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad vascular
  • Gota
  • Osteoartritis
  • Osteoporosis