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Trastorno conversivo
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El trastorno conversivo es un padecimiento que se presenta como deterioro o pérdida de una función física sugestiva de un trastorno físico, pero que en realidad es la expresión de un conflicto o necesidad psicológico subyacente. El o los síntomas no se encuentra bajo el control voluntario. Los síntomas físicos inexplicables que se observan en el trastorno conversión pueden incluir una alteración de la sensibilidad, la fuerza muscular, crisis convulsivas, movimiento involuntario, o alguna combinación de estos. La terapia psicodinámica propone que estos síntomas aparecen en presencia de conflicto psicológico y estrés inconsciente, que a su vez se expresa ("convierte") en la forma de una dolencia física. Se cree que el síntoma físico reduce la ansiedad al evitar el reconocimiento consiente del conflicto psicológico subyacente que genera temor. Esta es la ganancia primaria a partir de los síntomas.
El individuo quizá también se beneficie a partir de otras maneras a partir de los síntomas (ganancia secundaria), como ganar la atención o el apoyo de miembros de la familia y amigos, una recompensa de alguna clase, o evitación de responsabilidades no deseadas. Aunque la mayoría de los individuos parece despreocupada desde el punto de vista emocional acerca de la enfermedad, y no está consciente de algún conflicto psicológico, algunos experimentan angustia respecto a sus nuevos síntomas. Los síntomas no se simulan intencionalmente ni concientemente, pero no hay un padecimiento médico conocido que explique los datos. En lugar de corresponder a algún modelo anatómico neurológico conocido típico de enfermedad que tiene una base física, los síntomas en lugar de eso quizá correspondan al concepto del individuo de una enfermedad.
El trastorno conversivo sólo se diagnostica después de que en un examen médico exhaustivo no se encuentra una explicación física para los síntomas. Algunas enfermedades tardan años para diagnosticarse, de modo que el trastorno conversivo debe considerarse un diagnóstico tentativo, inicial. Incluso cuando hay una enfermedad conocida, el trastorno conversivo aún puede existir si los síntomas no se pueden explicar por la enfermedad médica. Hasta 66% de quienes tienen trastorno conversivo también presenta un padecimiento neurológico.
Los síntomas de un trastorno conversivo no se relacionan con drogas ni forman parte de un ritual o una conducta aprobado desde el punto de vista cultural. No se diagnostica trastorno conversivo si los síntomas se limitan a dolor o disfunción sexual. Estos tienen diagnósticos separados.
Riesgo
las causas predisponentes son trastornos físicos previos, exposición a personas que tienen síntomas físicos reales, y factores psicosociales estresantes graves. El inicio por lo general ocurre entre los 10 y los 35 años de edad. Es más frecuente en mujeres (2 a 10 veces más prevaleciente que en varones), y en situaciones rurales, grupos socioeconómicos más bajos, y personal militar expuesto a combate. Los estudios indican que el trastorno conversivo puede encontrarse en 1 a 14% de los pacientes hospitalizados que tienen enfermedades médicas y quirúrgicas generales (DSM-IV-TR).
Incidencia y prevalencia
la prevalencia de trastorno conversivo varía ampliamente desde 1 hasta 30 por 10 000 individuos.
Interrogatorio
hay un antecedente de un trastorno sensitivo (esto es, entumecimiento, visión doble, ceguera, sordera, o alucinaciones), alteración muscular (debilidad o parálisis localizada, falta de coordinación, dificultad para deglutir, o una "masa en la garganta"), convulsiones (crisis convulsivas), o alguna combinación de estas. La enfermedad sigue de manera estrecha a un estrés o conflicto psicológico importante, pero los síntomas no se simulan ni se producen intencionalmente. Los síntomas no se pueden explicar por completo por un padecimiento médico general, los efectos directos de un fármaco, u otra sustancia como alcohol, o como una conducta o experiencia típica desde el punto de vista cultural. Debe haber zozobra importante, alteración de las relaciones interpersonales, o decremento del funcionamiento ocupacional. Los síntomas no se limitan a dolor o disfunción sexual, y no se explican mejor por otro trastorno mental.
Examen físico
el examen muestra datos que no concuerdan con el conocimiento médico. El entumecimiento a menudo aparece en un modelo que semeja un guante o calcetín, no el modelo de la inervación conocida. Una parte del cuerpo paralizada quizá no coincida con la anatomía de nervios y músculos conocida. La fuerza muscular puede ser normal en músculos opuestos a los "paralizados" y los reflejos son normales. Diversas maniobras de examen especializadas pueden ayudar al doctor a diferenciar entre molestias relacionadas con causas físicas y las que son síntomas de conversión; por ejemplo, en la ceguera histérica, se observa nistagmo cuando se hace que el individuo vea un cilindro pintado en movimiento (nistagmo optocinético), lo que confirma que desde un punto de vista fisiológico, las vías visuales se encuentran intactas.
Pruebas
las pruebas neurológicas resultan normales. La electromiografía (EMG) y las pruebas de velocidad de conducción nerviosa son normales en músculos "paralizados". Las pruebas de potenciales evocados somatosensitivos resultan normales en extremidades que no tienen sensibilidad. El electroencefalograma (EEG) resulta normal en presencia de crisis convulsivas por conversión. Las pruebas psicológicas, como el Inventario Multifásico de la Personalidad, de Minnesota-2 (MMPI-2) quizá muestren un perfil característico de trastorno conversivo.
Se cree que la psicoterapia, basada en una teoría psicodinámica, es útil para resolver el conflicto intrapsíquico manifestado en el síntoma de conversión. Como una alternativa, la aplicación que no plantee un desafío de la terapia cognoscitiva-conductual tal vez sea más eficaz — los objetivos son eliminar respuestas maladaptativas y aprender respuestas más apropiadas a factores que generan estrés. Dado que los individuos tal vez se resistan a aceptar la idea de que los síntomas son el resultado de un problema psicológico, la terapia de cualquier tipo por lo general se formula en lo que se refiere a reducción del estrés y habilidades de afrontamiento para una enfermedad crónica. La terapia debe evitar reforzar el rol de enfermo como una solución al problema. La hipnoterapia puede ser útil. La farmacoterapia sólo se usa si hay un trastorno de ansiedad o depresivo coexistente. El tratamiento de un trastorno de ansiedad o depresivo comórbido con psicoterapia, o con farmacoterapia, o con ambos, puede llevar a mejoría considerable en pacientes con trastornos conversivo. Los fármacos amobarbital o midazolam pueden usarse como parte de una entrevista con hipnosis, bajo los efectos de un sedante, en el tratamiento de casos resistentes. Dado que el trastorno conversivo puede coexistir con una enfermedad física (orgánica), todo individuo que presente síntomas de conversión debe tratarse como si tuviera una enfermedad orgánica.
Los índices de recuperación varían de 15 a 74%. Los síntomas conversivos por lo general son autolimitados y quizá se resuelvan en el transcurso de dos semanas si la hospitalización forma parte del tratamiento. Si bien la psicoterapia puede llevar a recuperación notoria en algunos individuos, se observa recurrencia de los síntomas en una cuarta parte de los sujetos en el transcurso de un año luego del primer episodio. Los factores relacionados con buen resultado son ser del género masculino, inicio repentino de los síntomas, aparición de síntomas después de un fenómeno estresante, buena salud antes de la aparición de síntomas conversivos, y ausencia de un trastorno físico o psiquiátrico acompañante. Los síntomas de parálisis y ceguera tienen buen pronóstico, mientras que las crisis convulsivas y el temor tienen un peor pronóstico. Mientras más tiempo el individuo haya estado representando el rol de enfermo, y haya sufrido regresión, más difícil puede ser el tratamiento. Si hay otra psicopatología o una situación social caótica, la minusvalidez puede ser prolongada. Una enfermedad neurológica documentada quizá también determine minusvalidez.
La pérdida de tono o masa muscular relacionada con no usar el miembro afectado es una complicación rara. Los individuos pueden lastimarse a si mismos cuando caen, presentan crisis convulsivas, o como resultado de "ceguera". El trastorno conversivo puede llevar a un círculo vicioso en el cual la conducta de "enfermo" se refuerza por aumento de la atención, evitación de responsabilidad, u otra ganancia secundaria. Esto a su vez puede llevar a empeoramiento de los síntomas de conversión o aparición de otros nuevos.
Sólo con poca frecuencia se requieren restricciones o adaptaciones laborales para los pacientes más graves. En estas circunstancias, las restricciones y adaptaciones laborales temporales se deben determinar de manera individual con base en las características de la respuesta del individuo al trastorno, los requerimientos funcionales del empleo y del ambiente laboral, y de la flexibilidad del empleo y del lugar de trabajo. El propósito de las restricciones/adaptaciones es ayudar a mantener la capacidad del trabajador para permanecer en el lugar de trabajo sin una alteración laboral, o promover la transición oportuna y segura de regreso a productividad laboral completa.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿Un examen médico extenso ha excluido cualquier explicación médica subyacente u otra causa de los síntomas?
  • ¿Hubo zozobra importante en clínica o deterioro en el área social, ocupacional, o en otras áreas importantes del funcionamiento, evidentes, o informados por el individuo?
  • ¿Se confirmó el diagnóstico de conversión?
Respecto al tratamiento
  • Dado que una relación de confianza con el médico es esencial para el tratamiento, ¿el individuo ha establecido una buena relación médico-paciente? De no ser así, ¿qué puede hacerse para aumentar o restaurar esta relación?
  • Si hay trastornos de ansiedad o depresivos, ¿estos trastornos se están abordando con eficacia con farmacoterapia?
  • Si el individuo se resiste a la idea de que los síntomas son un resultado de un problema psicológico, ¿el individuo sería más receptivo a aceptar la situación si la terapia conductual se presentara como habilidades para reducción del estrés, o de afrontamiento, para una enfermedad crónica?
  • ¿El individuo se beneficiaría a partir de un ambiente de terapia de grupo en el cual el apoyo y la interacción sociales se usan para reducir la ansiedad?
Respecto al pronóstico
  • Dado que hay una fuerte correlación positiva entre la duración de síntomas conversivos y el tiempo necesario para resolverlos, ¿cuál fue el intervalo entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento?
  • ¿Ha habido alguna recurrencia que pueda predecir episodios futuros?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
Los factores que pueden influir sobre la duración de la incapacidad son inicio agudo de síntomas y tratamiento expedito.
Términos relacionados
  • Ceguera histérica
  • Histeria
  • Parálisis histérica
  • Síndrome de Briquet
  • Sordera histérica
Diagnóstico diferencial
  • Depresión mayor
  • Distonías
  • Esclerosis lateral amiotrófica (ALS o enfermedad de Lou Gehrig)
  • Esclerosis múltiple
  • Esquizofrenia, tipo catatónica
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