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Choque séptico
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El choque séptico es un estado de circulación inadecuada (debido a presión arterial baja) hacia órganos vitales y tejidos, que se origina por una respuesta inflamatoria extrema a una infección bacteriana abrumadora. Si persiste el estado de choque, la circulación inadecuada lleva a daño celular, alteraciones metabólicas, insuficiencia de órgano, y muerte.
Las bacterias gramnegativas son la causa más frecuente de infecciones abrumadoras que llevan a choque séptico. Sin embargo, a últimas fechas se ha observado una incidencia cada vez mayor de infección abrumadora (sepsis) y choque séptico debidos a infecciones por bacterias grampositivas y por hongos. Estos microorganismos producen diversas sustancias tóxicas que desencadenan una serie de fenómenos llamados la respuesta inflamatoria.
Las bacterias gramnegativas (esto es, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Bacteroides, Proteus) producen una sustancia llamada una endotoxina. Las bacterias grampositivas (esto es, Staphylococcus aureus) producen una toxina conocida como leucocidina, que se cree que daña a los leucocitos que son el factor de defensa crítico del sistema inmunitario. Tanto la endotoxina como la leucocidina aumentan la viabilidad de las bacterias o los hongos. Además, desencadenan una serie de reacciones fisiológicas que finalmente dan por resultado choque y sus complicaciones relacionadas (alteraciones metabólicas, insuficiencia de órgano, trastorno hemorrágico, etc.). Los orígenes anatómicos más frecuentes de infecciones que causan choque séptico son la parte baja de las vías respiratorias (25%), las vías urinarias (25%), el tejido blando (15%), y el tracto gastrointestinal (15%) (Sharma).
Riesgo
el riesgo de infección se relaciona con muchos factores, como el número de microorganismos presentes, su capacidad para causar enfermedad (virulencia), y el grado de resistencia del sujeto (función inmunitaria). Por ejemplo, tienen riesgo los individuos debilitados o aquellos en quienes se han practicado procedimientos quirúrgicos torácicos y abdominales que dan por resultado alteración del movimiento de la pared torácica y decremento de las fuerzas de la respiración, lo que contribuye a la acumulación de secreciones en los pulmones, y a infecciones respiratorias. Las víctimas de traumatismo también tienen mayor riesgo de presentar infecciones debido a lesión extensa, procedimientos operatorios, y el agotamiento gradual de los mecanismos de defensa inmunitarios. De igual modo, la intervención quirúrgica o la manipulación de los órganos urinarios, biliares (hígado, vesícula biliar y páncreas), o los órganos reproductores femeninos, conlleva a un riesgo alto de infección abrumadora.
Alrededor de dos tercios de los individuos con choque séptico es del género masculino. Aunque individuos de todas las edades pueden quedar afectados, los de más de 60 años de edad tienen mayor riesgo (Sharma). La hospitalización prolongada, el traumatismo o las quemaduras importantes, y los procedimientos que conllevan penetración corporal que comprenden tubos y catéteres, aumentan el riesgo de choque séptico.
Incidencia y prevalencia
la incidencia de sepsis y choque séptico ha aumentado durante los últimos 50 años. Alrededor de 8.7 por 1000 hospitalizaciones se efectúan por sepsis o choque séptico. Alrededor de 2.26% de los pacientes hospitalizados presenta infecciones adquiridas en el hospital (intranosocomiales) que dan por resultado choque séptico. La incidencia de choque séptico en Estados Unidos desde alrededor 200 000 casos por año (Sharma).
Interrogatorio
los individuos con sepsis pueden tener molestias vagas hoy inespecíficas, como fiebre, escalofríos, fatiga, ansiedad, confusión. En algunos casos, quizá puedan describir un área específica de molestia o dolor, como dolor de garganta o dolor en el abdomen, que pueden indicar el sitio de la infección subyacente. Tal vez informen una enfermedad, una intervención quirúrgica o un procedimiento reciente que posiblemente dio lugar a la infección.
Examen físico
el dato clínico que se encuentra de manera más constante en el examen físico en presencia de choque séptico es alteración de la función mental. Esto puede ser tan sutil como desorientación leve, o más grave como agitación extrema o incluso embotamiento de la sensibilidad. La respiración rápida (más de veinte respiraciones por minuto) y profunda (hiperventilación) también es un dato frecuente. La frecuencia cardiaca por lo general está alta, por arriba de 90 latidos por minuto, y la temperatura puede anormalmente alta o baja. La piel puede estar caliente, rubicunda, y seca en etapas tempranas de la sepsis. Sin embargo, a medida que progresa el choque séptico, la piel a menudo se torna fría y moteada. En etapas tempranas del choque séptico la presión arterial sistólica puede cernerse por arriba de 100 mmHg, pero conforme progresa el choque y el corazón se debilita, puede disminuir bastante por debajo de 100 mmHg. Los síntomas locales pueden señalar la fuente de la infección subyacente. Por ejemplo, en presencia de infecciones pulmonares quizá haya tos productiva y dolor torácico. El dolor en el abdomen, la náusea, el vómito y la diarrea pueden sugerir una infección en la cavidad abdominal o los intestinos. La hinchazón obvia, el enrojecimiento y el dolor pueden indicar infecciones de tejido blando o de hueso. Sin embargo, a menudo no hay síntomas que indiquen la localización.
Pruebas
se efectúan pruebas en la sangre para detectar datos de infección y de disfunción de sistemas. Esto puede incluir biometría hemática completa con recuento diferencial, panel de química con estudios de función renal y hepática, gases arteriales, estudios de coagulación, y hemocultivos. Se efectuarán coloraciones de Gram y cultivos tradicionales de cualquier exudado o heridas con drenaje a fin de determinar un foco de infección. También se obtienen estudios radiográficos para identificar un foco de infección. Esto puede incluir radiografías simples, tomografía computarizada, resonancia magnética, y ultrasonografías de áreas en cuestión (cabeza, tórax, abdomen, miembro escapular o pélvico). También puede utilizarse inyección de radioisótopo por vía intravenosa (gammagrafía con galio) para identificar abscesos potenciales o áreas de infección localizadas.
El manejo del choque séptico tiene cuatro objetivos: identificación y reanimación tempranas; restablecimiento de la presión arterial y de la circulación hacia los tejidos; cuidado de sostén óptimo, e inició oportuno del tratamiento para eliminar la fuente de la infección (foco séptico).
El determinante clave de la supervivencia es el reconocimiento temprano de la sepsis, y el inicio del tratamiento mientras el proceso es fácilmente reversible. La administración rápida de líquidos por vía intravenosa para ayudar a restituir la presión arterial y mantenerla que es un primer paso indispensable en el tratamiento del choque séptico.
Los individuos con sepsis o choque séptico requieren vigilancia de cuidado intensivo con electrocardiograma continuo y evaluación frecuente de la presión arterial, la frecuencia respiratoria, el flujo de orina (por lo general mediante una sonda vesical a permanencia), el estado neurológico, la temperatura corporal, y el color. Puede introducirse un catéter a través de la vena cava superior hacia la aurícula derecha (catéter de presión venosa central) o hacia la arteria pulmonar (catéter en la arteria pulmonar) para medir continuamente la presión y el rendimiento del corazón en quienes tienen choque de origen desconocido o mixto, o en aquellos con choque grave. Esto sirve para guiar la administración de líquido y el uso de medicamentos para restituir la presión arterial y apoyarla (inotrópicos y fármacos vasoactivos).
El cuidado de sostén, como ventilación asistida, administración de apoyo nutricional (sea por vía intravenosa o mediante sondas gástricas), y el mantenimiento de la función de órgano, se inicia según es apropiado. La eliminación de la fuente de infección puede comprender uno o más de los que siguen: administración de antibiótico, drenaje de heridas o abscesos infectados, eliminación de secreciones pulmonares (broncoscopia), o resección quirúrgica del tejido infectado (esto es, desbridamiento, resección, o extirpación). Otras medidas de sostén comprenden la administración de inhibidores de receptores H2 para prevenir úlceras por estrés, el uso de anticoagulantes para prevenir trombosis venosa profunda, y la administración de esteroides para compensar efectos endocrinos. Los casos graves pueden requerir transfusiones de productos de la sangre, o administración de proteína C activada humana recombinante, que tiene propiedades antiinflamatorias y anticoagulantes, y puede ayudar a reducir la mortalidad.
A pesar de un esfuerzo concertado para mejorar las opciones de tratamiento y el resultado, la mortalidad por choque séptico persistente en 14.3 a 20% (Sharma).
El choque séptico tiene peor pronóstico cuando se es relaciona con disfunción de órgano, presión arterial baja persistente, y datos de circulación inadecuada hacia los tejidos (esto es, estado mental alterado, gasto urinario bajo, acumulación de ácido láctico).
Las complicaciones importantes de la sepsis y el choque séptico son disfunción del sistema nervioso central, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia hepática, insuficiencia renal aguda, y tendencia hemorrágica (coagulación intravascular diseminada). Ocurre síndrome dificultad respiratoria del adulto de 18%, coagulación intravascular diseminada en alrededor de 38%, e insuficiencia renal en aproximadamente 50% de los casos de choque séptico.
Las restricciones y adaptaciones laborales dependen del padecimiento subyacente y de cualquier alteración de la función de órganos.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿Se ha confirmado el diagnóstico de choque séptico?
  • ¿Se ha identificado la fuente de infección?
  • ¿La infección está mostrando respuesta al tratamiento?
  • ¿Ha habido alguna complicación relacionada con sepsis o choque séptico, como disfunción del sistema nervioso central, insuficiencia hepática, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia renal aguda, o coagulación intravascular diseminada?
  • ¿Hay un padecimiento subyacente que pueda tener repercusiones sobre la recuperación?
Respecto al tratamiento
  • ¿Alguna complicación se relacionó con el catéter de presión venosa central o con el catéter en la arteria pulmonar usado para administrar líquidos por vía intravenosa?
  • ¿Estas medidas fueron eficaces en la restitución de la presión arterial y el apoyo de la misma?
  • ¿La infección se resolvió exitosamente?
  • ¿Hubo alguna complicación como resultado de la administración del antibióticos, drenaje de heridas infectadas o abscesos, eliminación de secreciones pulmonares (broncoscopia), o resección quirúrgica de tejido infectado (desbridamiento, resección o extirpación)?
Respecto al pronóstico
  • ¿El estado de hecho que se resolvió antes de que la circulación inadecuada llegara a daño celular, alteraciones metabólicas o insuficiencia de órgano?
  • ¿Hubo perfusión inadecuada de tejido según quedó de manifiesto por estado mental alterado, gasto urinario bajo, o acumulación de ácido láctico como resultado de circulación inadecuada en los tejidos?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
La duración de la capacidad está influida por la gravedad de la infección subyacente, lo oportuno del tratamiento, la respuesta del individuo al tratamiento, y la progresión del choque.
Términos relacionados
  • Bacteriemia
  • Sepsis
  • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Diagnóstico diferencial
  • Anafilaxia
  • Artritis
  • Cetoacidosis diabética
  • Choque cardiogénico
  • Choque hemorrágico
  • Crisis suprarrenal
  • Embolia pulmonar
  • Enteritis viral
  • Golpe de calor
  • Hipertiroidismo
  • Infarto de miocardio
  • Insuficiencia renal aguda
  • Intoxicación por salicilato
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