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Cálculo, renal y ureteral
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Los cálculos renales (nefrolitiasis) son masas parecidas a piedra que se forman en los riñones. La orina normal contiene cantidades predecibles de calcio, magnesio, ácido úrico, y otros subproductos del metabolismo. Normalmente estos permanecen en solución y pasan desde los riñones por los uréteres hacia la vejiga, y hacia fuera del cuerpo. Estos minerales y subproductos forman cristales en las superficies internas de los riñones cuando la orina se concentra demasiado. Con el tiempo, estos cristales pueden acumularse para formar pequeñas partículas duras, pétreas, en los riñones.
Muchos casos de cálculos renales no tienen una causa subyacente identificable; sin embargo, los factores de riesgo para aparición de cálculos renales y ureterales son falta de líquidos (deshidratación), antecedentes familiares o personales, ciertos medicamentos, como diuréticos e indinavir (un fármaco que se usa en el tratamiento de infección por VIH), dieta, y estilo de vida sedentario. Las enfermedades hereditarias raras, como la acidosis tubular renal y la cistinuria, se relacionan con formación de cálculos, al igual que la gota, el bloqueo de las vías urinarias, la infección de vías urinarias, la ingestión excesiva de vitamina D, enfermedad renal poliquística, e hiperparatiroidismo. Los procedimientos de derivación intestinal y la intervención quirúrgica de ostomía se relacionan con aumento de la incidencia de enfermedad por cálculos.
Riesgo
los varones tienen más probabilidades de presentar cálculos que las mujeres, aunque el número de mujeres con la enfermedad está aumentando. Los sujetos de raza blanca están más propensos a presentar cálculos que los de raza negra.
Incidencia y prevalencia
5% de los estadounidenses presentará cálculos urinarios en algún momento de su vida ("Management").
Interrogatorio
los síntomas varían con el sitio del cálculo y el tamaño del mismo. Los cálculos pequeños en los riñones (renales) a menudo no causan síntomas sino hasta que empiezan a pasar hacia el conducto que lleva orina desde el riñón hacia la vejiga urinaria (uréter). El dolor resultante (cólico renal) es de intensidad extrema, e intermitente. Los individuos pueden informar dolor que empieza en el lado derecho o izquierdo inferior de la espalda (flanco), y que después se mueve hacia la ingle. El dolor intenso puede precipitar náusea y vómito. Esto después puede originar disminución importante de líquido (deshidratación). Quizá se note orina sanguinolenta, turbia o fétida. También pueden informarse fiebre, escalofríos y micción frecuente.
Examen físico
el individuo puede parecer tener dolor intenso. Esto puede dar por resultado aumento de la presión arterial. La percusión suave en el flanco empeora el dolor. La aplicación de presión ligera con las yemas de los dedos (palpación) en la parte inferior del abdomen puede revelar una vejiga urinaria agrandada e hipersensible (distensión de la vejiga).
Pruebas
el examen de la orina al microscopio puede revelar grandes números de eritrocitos (hematuria), leucocitos (piuria), y la presencia de cristales. Debe efectuarse un urocultivo para buscar datos de una infección. Los estudios radiográficos de los riñones, los uréteres y la vejiga permiten confirmar la presencia de la mayor parte de los cálculos renales, y muestran el sitio del cálculo. La prueba más definitiva es una radiografía de los riñones obtenida después de inyectar medio de contraste en el brazo (urografía excretora. Esta prueba puede confirmar el sitio del cálculo e indicar si hay obstrucción de las vías urinarias por arriba del cálculo. La obstrucción también puede vigilarse mediante ultrasonografía y tomografía computarizada.
Casi todos los cálculos pequeños (menos de 5 mm de diámetro) se expulsan hacia la orina con relativamente pocos problemas. Se aumenta la ingestión de líquido para estimular la expulsión del cálculo desde los riñones, a través del uréter, hasta la vejiga, y hacia el exterior por la uretra. También es posible que se recomiende caminar, porque esto facilita la expulsión de cálculos.
Alrededor de 20 a 30% de los cálculos renales no se expulsa de manera espontánea con la micción ("Kidney Stones"). Puede requerirse tratamiento cuando un cálculo no se expulsa después de un periodo de tiempo razonable y causa dolor constante, o si un cálculo es demasiado grande como para que se expulse de manera natural. También se requiere tratamiento cuando un cálculo bloquea el flujo de orina; causa infección continua de las vías urinarias; daña el tejido renal o causa sangrado, o se ha agrandado. Pueden considerarse varias modalidades de tratamiento.
En la litotripsia con onda de choque extracorpórea se usan ondas de choque que se originan fuera del cuerpo para fragmentar cálculos, lo que los hace suficientemente pequeños como para que se expulsen al orinar. Esto por lo general se efectúa con anestesia general o local. Puede insertarse temporalmente una endoprótesis en el uréter para ayudar a localizar el cálculo y ayudar a que los fragmentos se expulsen después del tratamiento. Este es el procedimiento que conlleva menos penetración corporal, pero quizá sea necesario repetirlo, porque la litotripsia con onda de choque extracorpórea quizá no elimine toda la sustancia de cálculos.
La ureteroscopia comprende el uso de un ureteroscopio, un tubo que se inserta en el uréter mediante cistoscopia. Esto permite que el urólogo vea de manera directa el cálculo. Después se pueden introducir diversos dispositivos en el uréter para extraer el cálculo o fragmentarlo. Este procedimiento por lo general se efectúa con anestesia. Se deja una endoprótesis en el uréter durante varios días después del tratamiento.
Si un cálculo se encuentra en un lugar que no permite litotripsia con onda de choque extracorpórea, o da por resultado bloqueo que no se puede corregir con una endoprótesis, quizá sea necesario que un cirujano efectúe una nefrolitotomía percutánea. Por medio de una incisión en el área del flanco, se usa un instrumento llamado un nefroscopio para localizar el cálculo y extraerlo. Para cálculos más grandes, puede usarse un tipo de sonda con energía (ultrasónica, electrohidráulica o hidráulica) para romper el cálculo. Esto se efectúa con sedación o anestesia general.
La intervención quirúrgica abierta para extraer cálculos rara vez es necesaria. Esta es la forma de tratamiento que conlleva más penetración corporal. En la operación abierta, se expone el uréter, y el cálculo se extrae directamente.
Si un cálculo se origina por un trastorno metabólico, el individuo puede tratarse con una dieta (y posiblemente fármacos) para disminuir el contenido en la orina de la sustancia a partir de la cual se formó el coágulo. Quizá se requiera aumento de la ingestión de líquido no sólo para disolver cálculos existentes, sino también para ayudar a prevenir una recurrencia. Los cálculos relacionados con hiperparatiroidismo también se tratan al extirpar el tumor paratiroideo que produjo el padecimiento.
Casi siempre, el resultado del tratamiento es excelente sea que el cálculo se expulse sin incidentes o el individuo requiera un procedimiento para extraer el cálculo. Sin embargo, las personas que han tenido un cálculo renal tienen más probabilidades de presentar otros. Alrededor de la mitad de los individuos tratados por un cálculo renal tendrá una recurrencia en el transcurso de 5 a 10 años, y 80% presenta una recurrencia en algún momento durante su vida ("Kidney Stones").
Los cálculos renales pueden relacionarse con episodios recurrentes de infección de las vías urinarias. Cualquier obstrucción del flujo urinario puede dar por resultado daño rápido de los riñones o infección renal grave (pielonefritis).
Los individuos que están en medio de la expulsión de un cálculo renal son incapaces de trabajar, pero pueden reanudar el trabajo una vez que se expulsa el cálculo. Quienes tienen trabajos en los cuales el dolor repentino e intenso por un coágulo podría colocarlos en riesgo (p. ej., operadores de equipo pesado, trabajadores de la construcción, o quienes efectúan levantamiento de objetos pesados) pueden necesitar permanecer en casa o ser asignados a tareas menos peligrosas cuando están experimentando problemas con cálculos renales. Las personas con cálculos también pueden requerir restricciones sobre flexiones, inclinaciones y levantamiento de objetos pesados. Todos requerirán acceso frecuente a líquidos para ayudar a la hidratación. Quienes están hospitalizados necesitarán varios días a varias semanas para recuperarse, dependiendo del procedimiento efectuado mientras el paciente estaba en el hospital.
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al diagnóstico
  • ¿El diagnóstico de cálculos renales se ha confirmado por medio de estudios radiográficos, ultrasonografía, o tomografía computarizada del abdomen?
  • ¿Se ha efectuado urografía excretora para determinar el sitio del cálculo y si hay obstrucción por arriba del mismo?
  • ¿Se ha efectuado urocultivo para determinar la presencia de una infección?
  • ¿Ha aparecido cualquier complicación relacionada con los cálculos en los riñones o los uréteres?
  • ¿Hay un padecimiento subyacente, como un trastorno metabólico o hiperparatiroidismo, que puede influir sobre la recuperación?
Respecto al tratamiento
  • ¿Las molestias persisten a pesar de la expulsión de cálculos pequeños? ¿Podría aún haber otros cálculos de mayor tamaño?
  • ¿La litotripsia con onda de choque extracorpórea dio buen resultado en la desintegración de los cálculos hacia Pedazos suficientemente pequeños como para que se expulsen con facilidad? De no ser así, ¿se utilizó litotripsia ultrasónica, electrohidráulica o con láser?
  • Si no se extrajo con buenos resultados por medio de un ureteroscopio, ¿qué procedimiento se utilizó para la extracción de cálculos del uréter?
  • ¿El individuo se ha apegado a la dieta, farmacoterapia y aumento de la ingestión de líquido, prescritos? ¿Han recurrido los cálculos?
  • Si los cálculos se relacionaron con hiperparatiroidismo, ¿se ha extirpado una o más de las paratiroides? ¿Esto ha sido eficaz para corregir las anormalidades metabólicas del hiperparatiroidismo?
Respecto al pronóstico
  • En presencia de cálculos más grandes, o de una infección u obstrucción del flujo urinario, ¿se requirió intervención quirúrgica para prevenir daño de los riñones? ¿Cuál es el pronóstico relacionado con ese procedimiento específico?
  • ¿Por qué la incapacidad persistió más allá de las expectativas?
  • ¿Hay antecedente de cálculos renales? ¿Qué puede hacerse para disminuir factores de riesgo para recurrencia futura?
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
La duración puede estar influida por la edad y la forma física general del individuo, el tipo de tratamiento necesario, y la respuesta a la terapia. Después de que se extraen los cálculos o de que se desintegran, la duración dependerá del tamaño, la localización y el tipo de cálculos.
Términos relacionados
  • Cálculo renal
  • Cálculo ureteral
  • Nefrolitiasis
  • Urolitiasis
Diagnóstico diferencial
  • Apendicitis
  • Colecistitis
  • Distensión de la espalda
  • Embarazo ectópico
  • Pancreatitis
  • Pielonefritis
  • Tumor renal
  • Úlcera péptica
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  • Infección de las vías urinarias